咸国哲

讲解医师：咸国哲  （主任医师）
就职单位：山东省立医院肝胆外科
一般乙肝病毒DNA定量分两个部分来分析，中间一般是夹着ABCDE的E，前面那个数字和后面那个数字是怎么看呢。 E前方的数字一般是倍数，E后方的数字一般是十的几次方。大多数医院的乙肝病毒DNA定量的标准是低于一千，低于一千怎么看呢。结果前面的数字一般不用注意，后面的数字要是超过三，就属于异常，要是四，一般是一万级别的。E前方数字是五，E后方的数字是零四，一般五乘十的四次方就相当于五万。有的时候病毒的复制量比较高，临床上也容易见到十的六次分，或者十的八次方，这种病人病毒复制量很高，传染性也比较大。这种病人，必须得到正规的医院或者传染病医院进行有效的抗病毒治疗，减少急性的肝损害以及对周围人可能潜在感染的风险。

讲解医师：咸国哲  （主任医师）
就职单位：山东省立医院肝胆外科
胆结石的手术名称是什么，应该问的是胆结石的手术方式，目前有好多种手术方式，大体分胆囊切除术和保胆取石术，胆囊切除术也可以分开腹手术或腹腔镜微创手术，微创手术分多孔，即四孔法或三孔法。另一个是单孔做腹腔镜胆囊切除术，大多数的单位腹腔镜胆囊切除术采取4个孔，但在我们中心在急性炎症期，胆囊炎症不是很重的可以选择单孔法的胆囊切除术，在肚脐上打1.5-2cm左右的小切口，可以把手术可以做起来，住3天左右就可以顺利恢复出院。但是有些病人来的时候胆囊炎症比较重，腹腔镜手术当中发现有解剖变异，有些仍需要中转开腹，就是传统的开腹来切除胆囊。另一是保胆取石术，我们单位保胆取石也可以做腹腔镜的保胆取石术，因为具备腹腔镜和胆囊镜的双镜联合，可以有效的把胆囊内的结石去除，同时还能保住胆囊的功能。

讲解医师：咸国哲  （主任医师）
就职单位：山东省立医院肝胆外科
胆管堵塞和胆管癌是两种病，但是它俩之间关系比较密切。胆管堵塞主要原因有两种，胆管结石，或胆管炎。恶性肿瘤，就是胆管癌。一般胆管堵塞，需要做B超或者做CT、磁共振进一步鉴别堵塞的原因。也需要血液C199或肿瘤标记物进一步鉴别诊断，最终诊断有时不是特别明确，胆管炎和胆管癌难以鉴别。需要强化CT、磁共振或胶水成像，超声内镜下活检进一步明确诊断。

讲解医师：咸国哲  （主任医师）
就职单位：山东省立医院肝胆外科
大部分的胆囊管结石治疗是比较棘手的，因为胆囊管结石固定位置会引起急性胆囊炎的同时伴有胆道的痉挛，引起剧烈的疼痛。虽然经过止疼治疗或者抗生素治疗，能暂时的解决症状，但一直是嵌墩在这个位置，很有可能进一步发展为急性化脓性胆囊炎，或伴有穿孔，或从胆囊管掉入到胆总管，引起胆管炎、黄疸，甚至掉入到十二指肠壶腹，引起继发性胰腺炎。所以一旦诊断为胆囊管结石，建议做手术治疗，炎症重的患者，需要进行胆囊切除术。也有结石是活动进入到胆囊里边，胆囊炎症不重可以做保胆取石。也有可能有掉入胆管，不仅要切除胆囊，胆总管也得打开，进行胆道探查取石。

肝硬化到肝癌是逐渐演变过程的两个阶段，通常是从慢性肝炎逐渐演变为肝硬化，而肝硬化又通过15-20年慢性演变为肝癌。但临床上不是所有的肝硬化都会演变为肝癌，部分病人可能会逐渐演变为肝硬化失代偿期或肝功能衰竭等，从而危及生命。目前临床上可以通过应用恩替卡韦、替诺福韦等抗病毒的方式，延缓肝硬化到肝癌这15-20年的演变过程，但无法阻断演变。如果确诊为肝硬化，即使肝炎病毒转阴，仍然会增加演变为肝癌的几率。对于已经被诊断为肝硬化的病人，应积极治疗基础疾病，如乙肝或丙肝的抗病毒治疗，如果存在酗酒等不良嗜好，应及时戒酒，通过以上方式延缓从肝硬化到肝癌的发展过程，减少肝癌的发病几率。

胰腺癌患者建议进行手术，因为手术才能有效切除胰腺肿瘤，有可能根治胰腺癌。除手术治疗方法外，目前放疗、化疗或者靶向药物治疗、免疫治疗无法达到根治效果。只有20%左右的胰腺癌病人有手术机会，一旦有手术的机会时，无论是治疗目的，还是有效控制肿瘤的目的，都应该选择手术治疗为主的综合抗癌治疗方案。

胆管结石和胆管癌有几点可以鉴别： 1、病史：胆管结石以疼痛、发热为主要表现，但结石完全堵塞胆管之后也会出现黄疸、不适。胆管癌以无痛性黄疸为主要症状，无明显疼痛，但皮肤或巩膜明显黄染，特别是小便颜色明显加深，出现浓茶色小便； 2、辅助检查：胆管结石一般转氨酶升高为主，一旦出现胆红素升高，提示胆管癌，肿瘤标记物CA199上升比较明显。胆管结石因为刺激胆管壁，CA199也会轻度升高； 3、影像学：CT平扫或磁共振80%-90%能明确诊断。一小部分患者胆管结石同时伴有胆管炎，不好鉴别，可能需要术中局部切除或活检进一步明确诊断。

胰胆管合流异常综合征是由解剖异常引起的，与先天性胆总管扩张症相关联，即先天性胆总管合流异常，引起先天性胆管扩张症或者先天性胆总管囊肿。从解剖而言，正常的奥迪括约肌包括胆道括约肌、胰管括约肌及壶腹部的十二指肠乳头括约肌。胰管括约肌和胆管括约肌本身功能异常或者胰胆总管合流通道超过0.8cm，合流通道较宽，胰管的压力大于胆管的压力会引起大量含有消化酶的胰液进入胆管，对胆管的黏膜损伤较大，患者自觉右上腹不适，特别是继发性引起胆道压力增加后也会引起不适症状。此外，长期刺激引起胆管狭窄或者胆总管扩张，甚至因为胆囊内大量的消化酶浓缩对胆囊黏膜和胆管的刺激增加引起胆囊癌或者胆总管恶性肿瘤。

急性胆管炎三联征指右上腹痛、寒战高热、黄疸，具体如下： 1、右上腹痛：因为局部的胆囊位于右上腹部，当胆囊炎症重，胆道压力增加后，自觉右上腹疼，并伴有恶心的症状。部分患者疾病发展迅速或者老年人对疼痛的敏感度下降后，自觉右上腹疼时，病情已经发展到一定程度，尤其部分患者胆囊穿孔之后才出现明显的疼痛； 2、寒战高热：是胆系感染特有的症状。因为大部分高热均是逐渐上升，但是胆系伴有阻塞的感染，使胆管压力增高，大量的细菌释放入血液，发热较快，伴有寒战后，半分钟到十分钟左右，体温会上升到39℃以上； 3、黄疸：因为感染伴有梗阻，一旦出现梗阻后，半天到一天左右的时间，黄疸指标极速上升，超过50μmol/L左右，可肉眼看到皮肤或者眼白发黄。

急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现为五联征，即右上腹疼、寒战高热、黄疸、休克和神经系统的症状。其中，右上腹痛大部分是胆系感染或者疾病的表现，一旦同时出现寒战高热，则胆系感染的证据充足。寒战高热一般是急速胆系感染，再合并黄疸，基本能确认是急性化脓性胆管炎。一旦出现五联征，特别是休克和神经的系统症状，说明患者已经处于危重期或者随时有可能出现生命危险，需要及时处理，进行手术治疗或者介入治疗。