咸国哲

肝外胆管损伤的治疗方法，具体如下： 1、如果出现横断，需及时处理，进行外科干预，做胆管空肠吻合术；如果是在术中发现，也可选择放置T型管支架，将胆管与胆管重新接上； 2、如果引起胆管狭窄，可在十二指肠镜下或者经皮肝穿刺后，采用球囊扩张或支架治疗。 因为大多数患者在胆囊结石无症状时，都不愿意处理胆囊结石。一旦症状严重，再做手术，就会增加手术风险与难度，肝外胆管损伤的几率也增加。所以患者一旦有症状，需尽早治疗，减少医源性的胆管损伤。

一般外伤很少涉及肝外胆管损伤，肝外胆管损伤大部分是医源性损伤，包括在胆囊切除术中，因为炎症较重或者引起Mirizzi综合征，正常的解剖无法显露，胆总管引起狭窄或损伤，甚至不清楚解剖，容易把胆总管横断。此外，也有正常做胃部的手术或者做手术清扫淋巴结时，因为门静脉或者肝动脉出血，缝合的时候可能使胆管狭窄或者损伤。

急性梗阻性化脓性胆管炎本身需要手术治疗。一旦出现右上腹疼、寒战高热、黄疸，伴有休克和神经系统的症状就有手术指征，但同时必须排除其他可能，尽量用最小的风险来解决急需要解决的问题。如果患者就诊时，营养状态比较差或者岁数也比较大，虽然有手术指征，但是在手术风险高的情况下，建议微创治疗或者B超引导下穿刺介入治疗。

讲解医师：咸国哲  （主任医师）
就职单位：山东省立医院肝胆外科
化验单所表示的结果，一般分两个部分，E前方的数字和E后方的数字。一般E前方数字表示5，相当于数字是5乘几的数量级，但E后方的数字表示的是10的几次方。简单举例，E后方的数字是2，10的2次方相当于200。3次方是1000，4次方是10000。一般DNA定量的正常值是低于500的。用这种格式表示，5E2。数据属于异常的。需要定期复查病毒DNA定量，口服的抗病毒药治疗，包括恩替卡韦、阿德福韦酯、贺普丁等抗病毒药。

讲解医师：咸国哲  （主任医师）
就职单位：山东省立医院肝胆外科
中医治疗慢性胆囊炎，首先要明确什么是慢性胆囊炎，慢性胆囊炎是指胆囊持续的反复发作的慢性炎症过程，一般是由长期的胆囊结石所导致，患者饱食或者进食油腻食物之后出现腹胀、右上腹不适或者是疼痛，病程一般比较长，超过一个月左右，随时有可能转化为急性发作。胆囊炎的一般治疗目标有四条，即去除病因、缓解症状、预防复发、防治并发症。其中缓解症状方面，中药有比较明显的优势，像口服消炎利胆片或茴三硫、鸡内金等药物，会明显缓解慢性的闷胀不适或右上腹胀痛感，一般会在3-5天后缓解。\n在上述情况下口服西药，如抗生素或者解痉药，像阿嗪米特等消化酶类，对慢性不适感的缓解程度还是比较有限，并且长期口服副作用也不小，中药治疗刚好弥补这些空缺。但中医药治疗也不能盲目，必须在正规的中医院，由正规的中医进行辨证施治，不要盲目相信。纵观胆囊炎的治疗，解除病因还是并发症方面，中药治疗相对西医来说还是比较欠缺。\n如口服中药来碎石、溶石、排石，还有治疗急性胆囊炎引起的剧烈绞痛，甚至胆囊坏疽、穿孔等并发症，目前来说还是多为夸大宣传，获益者极为有限。根除胆囊炎大多数情况下还得由西医来解决问题，执意坚持中医治疗往往会延误最佳的治疗或者手术时机，遭受不必要的疾病困扰，因此要动态观察治疗过程，也尤为重要。

讲解医师：咸国哲  （主任医师）
就职单位：山东省立医院肝胆外科
胆管堵塞和胆管癌是两种病，但是它俩之间关系比较密切。胆管堵塞主要原因有两种，胆管结石，或胆管炎。恶性肿瘤，就是胆管癌。一般胆管堵塞，需要做B超或者做CT、磁共振进一步鉴别堵塞的原因。也需要血液C199或肿瘤标记物进一步鉴别诊断，最终诊断有时不是特别明确，胆管炎和胆管癌难以鉴别。需要强化CT、磁共振或胶水成像，超声内镜下活检进一步明确诊断。

讲解医师：咸国哲  （主任医师）
就职单位：山东省立医院肝胆外科
胆囊结石的治疗一般分内科治疗和外科治疗。内科治疗对一些没有症状的胆囊泥沙样结石，可以吃熊去氧胆酸，商品名也叫优思弗，但对于一些有症状的胆囊结石，特别是伴有腹痛、饱胀不适的病人，可以吃一些消炎利胆片，或者是疼痛发作的时候可以吃山莨菪碱片可以临时缓解症状。大部分内科治疗可以临时解决症状的问题，但没法解决根本结石的问题。外科治疗一般分保胆取石和胆囊切除术，想做保胆取石治疗有几个条件，一般是没有明显的胆囊炎，胆囊壁的厚度一般不超过两毫米，结石一般不超过五个。其它大多数的病人需要外科手术治疗，一般是手术切除，胆囊壁炎症比较重，大量结石或泥沙样结石，像这样伴有急性炎症的病人，大部分都适合做胆囊切除术。胆囊切除术一般是腹腔镜胆囊切除，成功率一般达到百分之九十五以上。所以症状不重的病人一般首选胆囊切除手术治疗，一些保胆取石愿望比较强烈的人，可以适当的放宽手术的指征，但必须得术前认识到，做完手术之后胆囊会再发结石，再发胆囊炎，这些情况也必须了解。

肝癌如果是早期，可以长期生存，一般2公分以下，只要早期发现，然后早期做手术治疗或者射频消融，像这种治疗之后，可以将近有60%的病人，是能得到长期生存，能活5年以上的达到60%-70%。当然每个中心还有每个国家的这种统计的方式不一样，纳入的标准不一样，多多少少有区别。像日本，早期的肝癌或者小肝癌，＜1公分或者＜2公分的这种肝癌，根治率能达到80%-90%。所以肝癌也要看大小、部位，只要能早期能达到切除、能达到根治的这种手术治疗，大部分的这种癌症，包括肝癌在内，得到根治概率还是蛮高的。但如果本身通过体检，发现时候已经病变比较大，或者如果有症状的时候，到医院去查了之后发现，这种病变比较晚，做完手术效果也比较差，有些人甚至连手术的机会，就已经失去了，这种效果是最差的。

大多数梗阻性黄疸见于胆总管末端肿瘤、壶腹部肿瘤、胰腺肿瘤，术前减黄指征为本身肝脏没有病变，但胆红素很高，胆红素＞300mmol/L，为了术后顺利恢复，需要胆管穿刺引流，将胆红素降到一定程度之后才能保证手术后顺利恢复。无肝脏病变患者，胆红素＜300mmol/L，可不予减黄，直接手术。 如果胆红素＞300mmol/L，需要ERCP或经皮经肝胆管穿刺引流，即PTCD，将胆汁引流降至300mmol/L以下再行手术。本身有肝脏疾病、需要切肝的患者，胆红素需降到更低水平。肝门部胆管癌切肝较多，需降到50-80mmol/L以下，肝细胞肝癌需降到100mmol/L以下，手术相对能安全恢复。

胆结石病人出现发烧，此时需要高度警惕结石嵌入到胆囊颈部而引起急性炎症、胆囊穿孔，也可能是胆囊结石排出到胆总管，引起梗阻性黄疸，或者梗阻性黄疸引起急性化脓性胆管炎的可能。因此，建议病人到正规医院的普外科或者肝胆外科就诊，进行上腹部CT平扫时，也建议进行血常规、肝功能等检查。如果确实考虑是胆囊结石引起的急性、慢性胆囊炎，或者胆管结石引起的急性化脓性胆管炎，病人应及时使用抗生素进行保肝支持治疗。如果胆管压力较高，胆管扩张比较明显时，病人可以进行经皮经肝胆管穿刺引流。如果病人存在单发的胆管结石，或者病人年龄较大，可以在胃镜或者十二指肠镜下，在进行胰胆管造影的同时，进行取石、支架引流，也称之为ERCP，或者ENBD、ERBD。通过内镜的方法，既可以进行诊断，也可以进行治疗。