周恒

冠状静脉窦也称冠状窦，位于心脏膈面左心房和左心室之间的冠状沟内。在心脏的背面，左心房和左心室之间有一条凹陷，称为冠状沟，冠状静脉窦走行于此，并且最终会开口于右心房，开口的位置在下腔静脉瓣和右房室口之间。冠状静脉窦是心脏自身血液回流非常重要的一个结构，它是心大静脉的延续、膨大部分，汇集包括心大静脉、小静脉、中静脉等多条心脏内静脉的血液回流。上述静脉的血液会在心肌自身消耗动脉血液的氧气和养分之后，从毛细血管流出，之后通过很多条静脉汇集到冠状静脉窦，再通过冠状静脉窦注入到右心房，并完成心脏自身的血液循环。

主动脉关闭不全的杂音特点是舒张期叹气样杂音，由于主动脉关闭不全的杂音可能会向心尖部传导，所以听诊部位在胸骨左缘的第三肋间，即主动脉瓣的第二听诊区最为清楚。心脏在正常舒张时主动脉瓣需要完全关闭，然后二尖瓣开放，左心室会从左心房中抽取血液，同时主动脉瓣严格关闭，来保证主动脉的血液不会回流到左心室。如果主动脉瓣关闭不全，左心室舒张时，主动脉中的血流会向左心室反流，反流就会导致杂音的出现，所以它是舒张期时发生的杂音。由于反流的速度较慢，所以声音不尖锐，是一种叹气样杂音。

恶性心律失常是指严重的心律失常，导致心跳出现严重的障碍，会对生命造成一定威胁。主要有以下几种：1、心脏骤停、心脏停搏：由于心脏严重的窦性心动过缓出现窦性停搏，或心脏出现严重的房室传导阻滞。导致窦房结的命令，不能下传到心室，从而出现心室的停跳；2、心室颤动：心室失去正常跳动的节奏，在不断的颤动。如果发生心室颤动，需要用到电除颤比如电击等治疗；3、室性心动过速：室性心动过速可能也会产生类似心室颤动的结果，导致心脏不能有效地泵血，患者会出现晕厥、意识障碍、猝死等情况。所以发生无脉室速时，需要用到电除颤去电击，帮助患者恢复窦率。

恶性心律失常首选防治办法为ICD，属于埋藏式心脏除微型除颤器，可植入在锁骨下疏松软组织中。如果患者心脏发生恶性心律失常时，主要指室性心动过速或室颤，ICD检测到恶性心律失常会自动放电、除颤，帮助患者恢复到窦性心律。此外，可通过其他办法进行综合性的防治，包括对于器质性心脏疾病病因治疗。因恶性心律失常会发生在固有器质性心脏疾病患者，如冠心病、扩张型心肌病、心力衰竭或肥厚型心肌病患者，对于病因需要进行相应治疗。如果为冠心病患者，可进行抗血栓、降脂、抗缺血甚至支架植入等改善心肌缺血治疗。如果为扩张型心肌病，可进行改善心肌重构治疗等。还需使用能够预防恶性心律失常药物，如β受体阻滞剂，包括琥珀酸美托洛尔等，能够对室速、室颤恶性心律失常起到预防作用。

盐酸曲美他嗪片不能治疗心律失常，其主要治疗范围是冠心病、心绞痛，且对心力衰竭有一定的辅助治疗作用。盐酸曲美他嗪片的作用机制，主要是在心肌缺血缺氧时抑制心肌对脂肪酸的利用，增加对葡萄糖的利用，从而提高心肌细胞的产能效率，使心肌细胞产生尽可能多的ATP，改善心肌细胞的能量代谢。因此在患者冠状动脉有明显狭窄的情况下，心肌细胞因供血不足而产生缺血缺氧，这时可使用盐酸曲美他嗪片，能改善心肌细胞的能量代谢，提供更多的能量而缓解心绞痛症状。另外对于心力衰竭的患者，心肌细胞也会存在相对的缺血缺氧，产生能量的效率也较低下，这时使用盐酸曲美他嗪片，可能有一定的辅助治疗作用。

左心衰引起呼吸困难，主要是由于肺淤血、间质性肺水肿影响氧气交换导致。左心衰就是左心室射血能力下降，导致血液无法正常的血液循环，使静脉血到达右心房，再到达右心室，再通过肺动脉到达肺部的毛细血管网，进行氧气和二氧化碳的交换，变成动脉血到达左房，再到达左心室，通过左心室收缩，通过动脉打到全身各个地方的组织和器官，来给组织和器官提供氧气和氧分。左心衰时，血液不能很好的泵出，所以就会淤积，而连接左心房、左心室就是肺部血管，所以左心血液不能很好的射出之后就会在肺部淤积，导致间质性肺水肿，影响氧气和二氧化碳的交换，从而产生呼吸困难。另外，心衰严重时会导致胸腔积液，胸腔积液会对肺部、肺组织有压迫，加重呼吸困难。

心肌炎确诊最好的办法是通过心内膜活检，即通过介入手段在心肌心内膜取心肌组织，取出后放入显微镜下进行观察，判断心肌组织的病理情况，是否有明显的炎症反应。但由于心内膜活检存在一定的风险，所以通常临床上不开展。目前对于心肌炎的诊断主要是依据患者症状，以及心肌损伤标志物升高或者存在感冒前期病史，综合判断是否为心肌炎。心肌损伤标志物中最有价值的指标叫做肌钙蛋白，肌钙蛋白是心肌组织中特有的成分，只有在心肌损伤时才能释放。而心肌损伤常见原因是心肌梗死、心肌炎，心肌炎患者通常发病有一定的特点，年轻人较为多见，在发生心肌炎之前的1-2周，会出现感冒的前期症状，如流涕、咳嗽等，此外在必要时应进行冠脉造影检查。

由于心动过速的种类比较多，通常应该根据心动过速的种类以及患者表现进行不同的治疗，具体分析如下：1、窦性心动过速：指窦房结自律性升高引起的心动过速，窦房结属于心脏跳动的司令部，单纯的窦性心动过速，如果没有合并其他器质性心脏病，且心慌症状不明显，可以进行观察，不进行特殊处理。如果有特殊原因，比如贫血、甲亢导致的窦性心动过速， 通常需要针对病因进行治疗。如果是没有特殊病因存在的窦性心动过速，但有心慌的感觉，通常可以用β受体阻滞剂等控制心室率的药物改善症状；2、房性心动过速或房颤引起的心动过速：对于此类心动过速，如果能够进行射频消融手术治疗，可以进行射频消融手术治疗。如果不能接受手术或者有其他情况暂时不适合手术的患者，也可以用β受体阻滞剂、钙拮抗剂以及胺碘酮类药物等进行心室率的控制；3、室性心动过速：属于比较危险的心动过速，可能会导致患者血流动力学不稳定，出现意识丧失，通常需要紧急的除颤处理；4、室上性心动过速：通常是由于心脏多出一条传导通路，两条传导通路之间形成短路导致的心动过速，此类患者比较适合进行射频消融手术治疗，将多出来的电路打断，即可达到根治作用。

肺动脉瓣狭窄的超声诊断，主要根据右心室和肺动脉间收缩压的跨瓣压差进行判断。正常情况下，右心室和肺动脉间的跨瓣压差≤10mmHg。如果＞10mmHg，提示肺动脉瓣存在狭窄。根据跨瓣压差的大小，可对肺动脉瓣狭窄的程度进行分级。如果跨瓣压差≤40mmHg，提示肺动脉瓣的孔径在1.5-2.0cm，代表肺动脉瓣轻度狭窄。如果右心室和肺动脉之间的跨瓣压差＞40mmHg，＜100mmHg，提示肺动脉瓣的孔径可能为1.0-1.5cm，提示肺动脉瓣存在中度狭窄。如果右心室和肺动脉之间收缩压的跨瓣压差＞100mmHg，反应肺动脉瓣的孔径不到1cm，提示肺动脉瓣存在重度狭窄。

肾功能不全的患者，可以服用血管紧张素转换酶抑制剂类的药物(ACEI)，还有血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，以及钙通道拮抗剂(CCB)，还有β受体阻滞剂等，具体如下：1、轻中度肾功能不全：通常首选ACEI类药物，如贝那普利、培哚普利，或者ARB类药物，如厄贝沙坦、坎地沙坦。预估肾小球滤过率在30ml/min以上的患者，首选上述药物，因为肾脏保护作用较强；2、重度肾功能不全：如果血压控制不住，还可以加用钙拮抗剂类，如非洛地平缓释片，还有β受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔等。如果患者肾功能出现严重不全，预估肾小球滤过率<30ml/min，建议停用ACEI和ARB类，建议主要通过钙拮抗剂和β受体阻滞剂进行降压。如果患者肾功能不全继续加重，已经进行透析，又可以继续使用ACEI或者ARB进行降压。如果上述药物使用之后，患者血压还是控制不好，还可以使用α受体阻滞剂比如哌唑嗪，进行控制。