周广玉

小儿心肌炎经过正规的治疗和合理的休息，90%的孩子在经过半年以上或者数年的治疗可以痊愈。但是部分孩子会进入慢性期，迁延不愈，临床症状会反复出现，劳累或者呼吸道感染都会诱发症状加重。进入慢性期以后，心脏功能越来越弱，心脏收缩功能越来越低，就会出现慢性心力衰竭，经过数年的演变以后，心脏会扩大，即扩张性心肌病，这时预后很差，最后需要做心脏移植来纠正。预后好坏与感染病毒的种类有关，如果病毒毒性较大，预后就差。 新生儿如果感染病毒性心肌炎，死亡率会很高，可以达到50%，因为新生儿免疫力很低，病毒侵犯心脏以后，可以引起心肌大量坏死。如果出现心脏功能的下降，预后也是不好的。有的孩子会出现心律失常、各种早搏、各种心动过速，如果出现反复室性心动过速，预后也是不好的。

临床上经常会碰到小儿暴发性心肌炎，比一般心肌炎要严重得多。暴发心肌炎发病非常凶险，在发病后数小时甚至数天，就会因为病情恶化，出现生命危险。开始住院时，患儿会因为恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状来就诊，但是很快出现乏力、胸闷、胸痛，进入晕厥、昏迷、抽搐、血压降低、心源性休克、昏迷等严重症状。如果抢救不及时，死亡率较高。 所以临床上见到暴发心肌炎，都要积极抢救，24小时监护。临床查体时，患者脸色苍白、意识不清、心脏跳得很弱，或者心律失常严重、心率非常快，甚至到200多次/分，或者心率很慢，40-50次/分，或者心跳不规律。 这种孩子因为心脏血液流动非常乱，所以心脏射血分数明显下降，引起大脑严重供血不足，孩子会出现意识丧失、心脏收缩无力，引起低血压、心源性休克，随时都有死亡的危险。心电图显示会有各种严重的心律失常，心肌酶明显增高，心电图严重紊乱，治疗时要争分夺秒。

室间隔缺损如果缺损比较偏大，比如在3mm以上，患者可出现很多的并发症： 1、慢性心力衰竭，孩子会呼吸增快、心率增快、生长缓慢； 2、可并发反复性呼吸道感染、肺炎； 3、最常见的并发症是肺动脉高压，如果缺损比较大，孩子年龄在2周岁以上，肺动脉高压就会越来越厉害、越来越高，等到晚期进展达到不可恢复的肺高压，术后肺高压也不能恢复，这时孩子就错过了最佳手术时机； 4、感染性心内膜炎，因为血流由左向右分流的时候会冲击心室壁、心内膜、两尖瓣、三尖瓣，很容易造成瓣膜即心内膜的损伤，血小板和细菌就会在此地方形成一条血栓的赘生物，导致孩子心力衰竭；赘生物如果脱落，会栓塞到大脑里导致脑瘫，从而使患者出现肢体麻木、昏迷等症状； 5、如果室间隔缺损位置比较偏高，在肺动脉瓣下，会引起瓣膜的反流、主动脉瓣脱垂，甚至反流；如果患者年龄比较大，术后反流也比较重时，就需要进行主动脉瓣换瓣；如果换瓣的成本太高，可影响孩子一生的生活质量。

室间隔缺损在临床上非常常见，是最常见的先天性心脏病，大概占先心病的50%左右。心脏听诊特点是在胸骨左缘3-4肋间，可以听到很粗糙的收缩期杂音，因为室间隔缺损是因为室间隔有空隙，左右心室是相通的，所以心脏在收缩时，左室的血会通过室间隔缺损分流到右室，就会听到明显的杂音，所以正常情况下，杂音比较响亮也比较粗糙，一般在3-4级以上。 但是有的室间隔缺损，如果缺损很少，比如<2mm，杂音较轻，大概1-2级的杂音。如果缺损很大，孩子缺损在10mm以上，年龄超过2岁以上，可能出现肺动脉高压，这时杂音反而会越来越轻，即肺高压越重，杂音越轻。这时就要早点做手术进行干预，如果时间耽误太久，肺动脉高压不能恢复，就会失去手术机会。手术时机的选择要靠医生做超声进行判断，根据心脏的大小、孩子心功能的好坏、杂音响与不响，来确定手术时机。

室间隔缺损是最常见的一个先心脏病，其对发育的影响主要取决于室间隔缺损的大小，具体如下： 1、如果小的室间隔缺损，比如1-2mm的室间隔缺损对心脏发育没有任何影响，也不需要手术治疗，因为小的缺损，从左室到右室分流的血流非常小，对心脏功能没有任何影响，所以不需要手术干预； 2、如果缺损比较大，比如在5mm以上，甚至是1-2cm的缺损，从左向右分流的血流量太大，使很多血液分流到肺动脉，到肺循环，再到右心房、左房、左室，导致有部分血在肺里做无效循环，使到体循环供应身体的血明显减少，从而使孩子营养缺乏，严重影响影孩子的生长发育，导致孩子生长缓慢、体重不增、脸色苍白；另外，还会引起呼吸道的反复感染，因为肺循环血流量太多，肺里血多就很容易导致反复的呼吸道感染、严重的肺炎，而且肺炎非常难治，会反反复复、难以治愈；心脏负担加重还会引起慢性心功能衰竭，慢性心衰的孩子会呼吸增快、心率增快、生长缓慢，需不停的住院来治疗肺炎、心衰，这样孩子生长发育就受到很大的影响，体重非常轻，这时就建议患者尽早手术； 3、如果缺损是中等大，比如3-6mm左右，对身体发育有点影响，但是不是太大。患者可每年做超声，看其心功能状态、心脏大小、评价其心脏发育以及心功能的发育好不好，来决定最佳的手术时机，从而不耽误患者的治疗。如果等到肺动脉高压以后再做手术，就延误患者的治疗了。

室间隔缺损的患儿应定期到医院来复查，建议每年做1-2次超声来观察缺损的变化。如果是小的室间隔缺损即2mm以下的室间隔缺损，无需要手术治疗。如果3mm以上的室间隔缺损，就要定期观察患儿的超声，看其室间隔缺损是否有自愈的可能，因为膜部缺损和肌部缺损在3-5岁以内都有自愈的可能，所以会给孩子一个生长、治愈的机会。定期的1年做1-2次心脏超声，可观察到缺损的大小变化，以及肺动脉高压是否有逐渐加重的现象，这就是决定给孩子做手术最合适时间。 如果肺动脉高压达到一定的程度，就要及时做手术。如果是肺动脉瓣下型的种缺损，就要尽早的手术，比如在1周岁左右就做手术，预防患儿出现主动脉瓣的反流，从而导致将来还要换瓣膜，这就比较麻烦了。

动脉导管未闭在临床上也是一个非常常见的先天性心脏病，其是因为降主动脉和肺动脉之间有个动脉导管，在胎儿时期通过动脉导管的两个大血管是交通的，有血流从肺动脉流向降主动脉，出生后这根导管就慢慢就闭合了。胎儿在出生数小时后，导管就在功能上关闭，等到3个月以后，80%的孩子的导管完全闭锁，形成腱索。如果导管太粗，小孩出生后一直不闭合，则导管就继续存在，就导致血流从主动脉往肺动脉里流，使小孩肺血增多、动脉血减少、导管的形态也不一样。导管的形态有以下几种： 1、比较常见的为管型，即降主动脉和肺动脉这一段的直径一样大小，就像一个管子； 2、漏斗型，就是降主动脉一侧的导管直径比较大，而肺动脉这一侧直径要窄，就像一个漏斗一样，这种动脉导管在临床上最多见，一头宽一头窄； 3、比较少见的窗型，窗型就是肺动脉和主动脉靠得很近、紧贴在一起，中间就像开了一扇窗一样交通。这种缺损的手术比较麻烦，需要做体外循环进行修补。

小儿心律失常，大部分孩子不会发生抽搐，但是有极个别比较严重的心律失常才会发生抽搐。多见于心跳太快，即心动过速，心跳大概在200-300次/分以上，或者窦性心跳太慢，心率只有30-40次/分等情况下，都会引起心脏排血减少，急性脑供血不足。 脑供血不足，就会脑缺氧，继而出现大脑功能失调，大脑功能失调以后，会出现抽搐，这时就是比较危急的状态了，必须马上到医院就医，把心律失常纠正过来，维持正常心率，这时才能缓解症状。 如果长时间大脑缺氧，会留下严重的后遗症，引起脑功能障碍。大脑缺氧以后，脑坏死、脑细胞死亡，会给孩子留下不好的后遗症。如果孩子出现胸闷、胸痛，接着出现晕厥、头晕、昏倒，接下来就会发生抽搐，这种情况要马上到医院找医生看病治病，千万不能在家里耽搁。

小儿心律失常的治疗方法具体如下： 1、有些是因为有原发病导致的心律失常，所以积极治疗原发病也很重要，比如先心天心脏病，心脏有缺损导致心律失常，要做手术，把先心脏病做掉； 2、药物引起的心律失常：要及时停药，用解毒的药； 3、电解质紊乱：如高血钾、低血钾引起的心律失常，要及时纠正电解质紊乱； 4、中毒：要及时清除毒素。如果有心律失常，心脏找不到原发病，只是单纯出现心律失常，要控制这个心律失常，因为有些心律失常，严重时会引起孩子的不适症状。如果孩子出现心慌、憋气、胸闷症状，要及时应用药物控制。药物首选口服药，常用的口服药有普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔，都是儿科常选的口服治疗心律失常的药物。对于紊乱比较严重的心律失常，要选择静脉用药，比如室上性心动过速、室性心动过速、三度房室传导阻滞，严重的血液动力学改变、心功能受到很大危害时，要静脉用药。

小儿心肌炎主要是因为病毒感染引起的，所以预防心肌炎的发生，首先要预防病毒感染，具体如下： 1、增加孩子的抵抗力、增强孩体质，多进行户外活动，增强孩子的抗寒能力，防止气温突然变化导致孩子免疫力低下，容易病毒感染； 2、流感流行的季节不要带孩子到公共场所，周边有感冒的、发烧的孩子或者大人一定要进行隔离，要隔离到传染期过去以后，这样会减少孩子被传染的机会； 3、如果遇到天气突然变化，气温下降，要及时的给孩子增加衣服，防止孩子受凉，因为受凉以后孩子的抵抗力下降，很容易并发呼吸道的病毒感染或者肠道感染； 4、流行小儿病毒性腹泻时，也要注意少去公共场所，防止胃肠道病毒感染，传染给孩子； 5、病毒感染以后孩子要进行合理休息、多休息，饮食上要注意多吃高蛋白、高脂肪、高维生素饮食，这样会增加孩子的抗病能力。