吴德华

只有一个睾丸可以正常分泌雄激素，也具有生育能力。正常男性有两个睾丸，左右各一，睾丸的两个主要功能包括分泌雄激素和产生精子。只有一个睾丸是否影响到功能，需要明确对侧睾丸消失的原因，有以下几种情况： 1、如果对侧睾丸是因为外伤或睾丸扭转丢失，血睾屏障破坏，会产生抗精子抗体，即精子产生后会被抗体杀死，此时生育功能会受到影响，但雄激素分泌功能仍旧存在，因此可维持正常男性的特征； 2、对侧睾丸因恶性肿瘤切除，如果接受了化疗或放疗，睾丸可能会受到损伤，对生育、睾丸发育、分泌雄激素等可能会造成一定影响； 3、先天性睾丸发育不全，即出生后完全没有睾丸或一个睾丸已经萎缩，只要另一个睾丸正常，雄激素分泌能力则没有任何问题，具有生育能力，但生育能力比正常人下降5%左右。

男孩睾丸一大一小可能是睾丸大的一侧有问题，也可能是小的一侧有问题。大的一侧有问题常见于以下疾病： 1、睾丸鞘膜积液：B超检查可发现，表现为阴囊肿大，卧床休息后肿块可缩小，劳累或生病时肿块变大； 2、腹股沟斜疝：即小肠气，哭吵时睾丸肿大，安静后恢复； 3、睾丸肿瘤：睾丸肿瘤质地较硬，上抬时存在典型沉重感； 4、阴囊急症：突然出现睾丸肿大同时有阴囊红肿，可能是睾丸扭转或睾丸附件扭转，应立即到医院就诊。 睾丸小一侧出现问题称为睾丸发育不良，见于以下情况： 1、隐睾手术后一侧睾丸大一侧睾丸小，可以继续门诊随访观察； 2、睾丸萎缩，睾丸扭转、睾丸炎等治疗后出现睾丸发育不良，可以门诊随访。

双肾轻度积水一般不严重，但首先需要排除以下问题： 1、症状性肾积水：平时肾盂积水是轻度，但患儿经常有腹痛，有时出现呕吐等，症状发作时肾积水较重，变成重度肾积水，但症状消失后肾盂积水变成轻度，称为症状性肾积水，需要进行手术治疗； 2、肾积水伴输尿管扩张：如肾盂积水伴输尿管扩张，它的问题可能出在输尿管膀胱交界部梗阻，表现为肾积水程度不重，但输尿管重度扩张。此类患儿往往同时出现反复泌尿系感染，输尿管重度迂曲扩张，需要手术治疗； 3、膀胱输尿管反流：超声检查时为轻度肾积水，但进一步膀胱尿道造影时发现存在重度膀胱输尿管反流，造影片看到输尿管严重扩张，同时会有肾盂肾盏扩张，也需进行手术治疗。 如果没有上述情况，可以根据肾盂积水的程度决定，如果肾盂积水＜1cm，每3-6个月在门诊随访超声检查即可。

两性畸形可以查出。新生儿期或婴幼儿期明显外生殖器模糊、有两性畸形家族史、生殖器外形与产前染色体检查明显不符合、较大儿童或青春期儿童突然出现女性男性化表现、女孩不来月经、男性乳房发育，此时需要考虑是否存在两性畸形，可以进行以下检查： 1、染色体检查：了解是否存在染色体异常； 2、性腺检查：判断性腺位于腹腔内还是腹股沟、性腺是否存在异常，是否为条索状，再进行基础激素水平检测以及激发试验，了解性腺分泌雄激素或雌激素的能力； 3、生殖器检查：了解内外生殖器官异常，是否有阴道畸形等； 4、基因检查：明确有无基因变异，很多患儿存在明显基因变异，如男孩染色体是40XY，但存在雄激素不敏感综合征基因，即雄激素受体基因变异，外观可以表现为完全女性化； 5、其他：通过腹腔镜探查和病理检查可明确性腺位置和性腺性质，是睾丸还是卵巢。

隐睾症具有遗传性。临床上很多儿童因为隐睾住院进行手术，追问病史发现患儿的爸爸、爷爷均有隐睾。隐睾症遗传变异的原因目前尚不明确，一般认为是多基因、多因素作用的结果。 如果爸爸有隐睾，儿子有2%-3%的可能性会出现隐睾，如果哥哥有隐睾，弟弟有7.5%的可能性会出现隐睾，双胞胎则概率在10%以上。尤其同卵双生，概率可以达到27%-30%。

体格检查是诊断隐睾的金标准。儿童提睾肌较活跃，睾丸较小，提睾肌收缩会将睾丸拉到阴囊上方或腹股沟管，因此临床很多医生会误诊为隐睾。检查隐睾需要有良好的体位，包括以下几种： 1、平卧位：两膝关节轻度外翻，此时提睾肌和腹肌处于放松状态，在腹股沟部像挤牛奶样进行检查，一只手按住内环口，另外一只手在阴囊和腹股沟进行触摸检查睾丸； 2、蹲位：适用于比较胖的儿童； 3、坐位：两脚分开使提睾肌放松，进行仔细检查，可以做1-3次，甚至更多次，以明确诊断。 对于不能触及的隐睾，需要采用诊断性腹腔镜检查明确睾丸是否在腹腔内以及是否有萎缩。因此对于不能触及的隐睾，诊断性腹腔镜检查是诊断的金标准，B超、磁共振等只能起到辅助作用。如果男性化明显但无法找到睾丸，可以采用绒毛膜促性腺激素做激发试验，即注射绒毛膜促性腺激素，3天后再测睾酮水平，如果明显上升，则提示存在睾丸。此时需要进一步做同位素检查，明确是否为异位睾丸。

儿童外生殖器小主要包括以下四种原因： 1、隐匿性阴茎：阴茎外观较小，但往后挤压皮肤后阴茎起露，大小正常，阴茎海绵体发育良好，往往包皮口较小，龟头不能外露，包皮严重缺乏，称为隐匿性阴茎； 2、阴茎阴囊融合：即阴茎腹侧下方和阴囊融合，导致阴茎外观较短。但隐匿阴茎与阴茎阴囊融合勃起后阴茎外观正常； 3、束缚阴茎：包茎手术后或包皮外伤后形成瘢痕，阴茎在下方被束缚，完全不能往外伸出，因此阴茎外观短小； 4、小阴茎：为真正的阴茎短小，明显低于正常值2.5个标准差，而且阴茎海绵体发育不良。新生儿一般阴茎长度在1.9cm以上，小阴茎患儿阴茎往往小于1.5cm。

阴茎型尿道下裂是指异位排尿开口位于冠状沟下方到阴茎、阴囊交界部上方。尿道下裂分为三个类型，包括远端型、中间型和近端型。远端型是异位尿道开口于龟头和冠状沟，中间型是阴茎体型，近端型指异位尿道开口位于阴囊、阴茎交界部和会阴部。但尿道开口的位置不是决定尿道下裂严重程度的唯一因素，同时还要根据是否存在阴茎下弯、阴茎、阴囊转位、尿道板发育情况、是否存在小阴茎等综合判断尿道下裂的严重程度。 如果异位尿道开口位于阴茎体远端，阴茎较直，同时尿道板发育良好，可以采用尿道板来做新尿道材料，进行尿道成形术，手术成功率高，可以达到90%以上。如异位尿道开口位于阴茎远端，但伴有严重阴茎下弯，如龟头向下弯，一旦阴茎伸直后会发现尿道口已经到阴茎根部或阴茎、阴囊部或会阴部，可能需要分期手术，即第一次把阴茎伸直，第二次进行新尿道成形手术。

尿道下裂术后漏尿部分患者可以自愈。尿道下裂术后漏尿医学上称为尿道皮肤瘘，简称为尿瘘，是尿道下裂术后最常见的并发症，原因主要是新成形的尿道缺血、感染、愈合不良或张力过高等。尿瘘表现为排尿时在龟头有一条正常尿线，同时在阴茎下方或阴囊部位有一条异常尿线，或滴出一些尿液。尿道皮肤瘘可发生于新成形尿道的任何部位，发生率与尿道下裂严重程度、手术方式等有关。 只要尿道不存在根除的情况，新尿道本身具有自我愈合能力，会继续生长将瘘口堵塞。医生做手术时在新尿道上方往往会覆盖一层带血管蒂的筋膜组织，筋膜组织血供较好，因此细小的尿瘘一般会自己愈合，尤其蒂状尿瘘，大部分在3-6个月后都能恢复。如果排尿时是一条较粗的尿线，自愈可能性较小，3-6个月后可能需进行新尿道瘘修补手术。

尿床在医学上称为遗尿症，10岁男孩尿床的原因较多，主要和三个器官有关，即膀胱、肾脏、大脑。以上一个或多个器官功能受损、成熟、落后均可能导致遗尿，常见原因如下： 1、膀胱过度活跃：膀胱逼尿肌经常不自主收缩或膀胱黏膜敏感性过强，导致夜晚膀胱容量下降，出现遗尿的情况； 2、夜间多尿症：正常人在夜间会产生很多抗利尿激素让尿液产生减少，遗尿症患儿夜间抗利尿激素分泌不增加反而减少，导致肾脏产生大量尿液，引起遗尿； 3、唤醒和睡眠障碍：遗尿患儿存在唤醒障碍； 4、遗传因素：爸爸或妈妈有遗尿症，儿子可能也会有遗尿； 5、隐性脊柱裂：膀胱神经刚好处于腰骶神经控制范围内，一旦出现隐性脊柱裂，需要高度怀疑是否是神经支配问题引起的遗尿。