吴德华

尿道下裂一度是指异位排尿口位于龟头或冠状沟，需要手术治疗。一度尿道下裂可能同时会伴有其它畸形，最常见的是阴茎下弯，轻度下弯＜15°，重度下弯＞30°。部分患儿还存在包皮分布异常，即包皮像帽子样戴在阴茎头背侧，还有部分患儿伴有阴茎、阴囊转位、阴囊分裂，即阴囊跑到阴茎上方，形成外观不良。 如果不做手术矫正，可能会出现许多问题，如排尿时尿线细或尿液呈喷砂样排出，有时会导致尿湿裤子，部分患儿长大后因为阴茎下弯会导致性生活困难等，因此需要手术矫正畸形。手术目的包括以下几方面： 1、完全矫正阴茎下弯； 2、使患儿与正常人一样站立排尿，成年后能够进行正常的性生活； 3、解决包皮分布不均匀的问题，获得满意的阴茎外观。

根据异位尿道开口的位置将尿道下裂分为三种类型，包括远端型、中间型和近端型，具体如下： 1、远端型：排尿口位于冠状沟或位于龟头位置； 2、中间型：排尿口位于冠状沟下方到阴茎、阴囊交界部上方整个阴茎体的位置，属于阴茎体型； 3、近端型：尿道开口位于阴茎、阴囊部或阴囊和会阴部，即位于肛门口上方。 此分类方法于1996年提出，是目前临床最为广泛接受的一种分型方法。随着尿道下裂理论和手术技术的发展，小儿泌尿外科医生逐渐认识到除尿道外口位置外，尿道下裂的严重程度还与尿道板质量、阴茎下弯程度、龟头大小、包皮充裕情况、是否合并阴茎、阴囊转位等因素有关。如果为远端型尿道下裂，但伴有严重阴茎下弯，如阴茎下弯＞30°，甚至部分人＞50°或60°，阴茎伸直以后会发现新尿道口位于阴茎根部或阴囊部，尿道下裂程度较严重，可能会选择分期尿道手术。

阴茎型尿道下裂是指异位排尿开口位于冠状沟下方到阴茎、阴囊交界部上方。尿道下裂分为三个类型，包括远端型、中间型和近端型。远端型是异位尿道开口于龟头和冠状沟，中间型是阴茎体型，近端型指异位尿道开口位于阴囊、阴茎交界部和会阴部。但尿道开口的位置不是决定尿道下裂严重程度的唯一因素，同时还要根据是否存在阴茎下弯、阴茎、阴囊转位、尿道板发育情况、是否存在小阴茎等综合判断尿道下裂的严重程度。 如果异位尿道开口位于阴茎体远端，阴茎较直，同时尿道板发育良好，可以采用尿道板来做新尿道材料，进行尿道成形术，手术成功率高，可以达到90%以上。如异位尿道开口位于阴茎远端，但伴有严重阴茎下弯，如龟头向下弯，一旦阴茎伸直后会发现尿道口已经到阴茎根部或阴茎、阴囊部或会阴部，可能需要分期手术，即第一次把阴茎伸直，第二次进行新尿道成形手术。

尿道下裂术后漏尿部分患者可以自愈。尿道下裂术后漏尿医学上称为尿道皮肤瘘，简称为尿瘘，是尿道下裂术后最常见的并发症，原因主要是新成形的尿道缺血、感染、愈合不良或张力过高等。尿瘘表现为排尿时在龟头有一条正常尿线，同时在阴茎下方或阴囊部位有一条异常尿线，或滴出一些尿液。尿道皮肤瘘可发生于新成形尿道的任何部位，发生率与尿道下裂严重程度、手术方式等有关。 只要尿道不存在根除的情况，新尿道本身具有自我愈合能力，会继续生长将瘘口堵塞。医生做手术时在新尿道上方往往会覆盖一层带血管蒂的筋膜组织，筋膜组织血供较好，因此细小的尿瘘一般会自己愈合，尤其蒂状尿瘘，大部分在3-6个月后都能恢复。如果排尿时是一条较粗的尿线，自愈可能性较小，3-6个月后可能需进行新尿道瘘修补手术。

只有一个睾丸可以正常分泌雄激素，也具有生育能力。正常男性有两个睾丸，左右各一，睾丸的两个主要功能包括分泌雄激素和产生精子。只有一个睾丸是否影响到功能，需要明确对侧睾丸消失的原因，有以下几种情况： 1、如果对侧睾丸是因为外伤或睾丸扭转丢失，血睾屏障破坏，会产生抗精子抗体，即精子产生后会被抗体杀死，此时生育功能会受到影响，但雄激素分泌功能仍旧存在，因此可维持正常男性的特征； 2、对侧睾丸因恶性肿瘤切除，如果接受了化疗或放疗，睾丸可能会受到损伤，对生育、睾丸发育、分泌雄激素等可能会造成一定影响； 3、先天性睾丸发育不全，即出生后完全没有睾丸或一个睾丸已经萎缩，只要另一个睾丸正常，雄激素分泌能力则没有任何问题，具有生育能力，但生育能力比正常人下降5%左右。

体格检查是诊断隐睾的金标准。儿童提睾肌较活跃，睾丸较小，提睾肌收缩会将睾丸拉到阴囊上方或腹股沟管，因此临床很多医生会误诊为隐睾。检查隐睾需要有良好的体位，包括以下几种： 1、平卧位：两膝关节轻度外翻，此时提睾肌和腹肌处于放松状态，在腹股沟部像挤牛奶样进行检查，一只手按住内环口，另外一只手在阴囊和腹股沟进行触摸检查睾丸； 2、蹲位：适用于比较胖的儿童； 3、坐位：两脚分开使提睾肌放松，进行仔细检查，可以做1-3次，甚至更多次，以明确诊断。 对于不能触及的隐睾，需要采用诊断性腹腔镜检查明确睾丸是否在腹腔内以及是否有萎缩。因此对于不能触及的隐睾，诊断性腹腔镜检查是诊断的金标准，B超、磁共振等只能起到辅助作用。如果男性化明显但无法找到睾丸，可以采用绒毛膜促性腺激素做激发试验，即注射绒毛膜促性腺激素，3天后再测睾酮水平，如果明显上升，则提示存在睾丸。此时需要进一步做同位素检查，明确是否为异位睾丸。

尿床在医学上称为遗尿症，10岁男孩尿床的原因较多，主要和三个器官有关，即膀胱、肾脏、大脑。以上一个或多个器官功能受损、成熟、落后均可能导致遗尿，常见原因如下： 1、膀胱过度活跃：膀胱逼尿肌经常不自主收缩或膀胱黏膜敏感性过强，导致夜晚膀胱容量下降，出现遗尿的情况； 2、夜间多尿症：正常人在夜间会产生很多抗利尿激素让尿液产生减少，遗尿症患儿夜间抗利尿激素分泌不增加反而减少，导致肾脏产生大量尿液，引起遗尿； 3、唤醒和睡眠障碍：遗尿患儿存在唤醒障碍； 4、遗传因素：爸爸或妈妈有遗尿症，儿子可能也会有遗尿； 5、隐性脊柱裂：膀胱神经刚好处于腰骶神经控制范围内，一旦出现隐性脊柱裂，需要高度怀疑是否是神经支配问题引起的遗尿。

小儿先天性睾丸发育不全分为部分性睾丸发育不全和完全性睾丸发育不全，均需激素治疗和手术治疗，具体如下： 1、完全性睾丸发育不全：睾丸呈条索状，一般都位于腹腔内，内外生殖器完全和女孩相同，有子宫、阴道。虽然染色体是46XY，但大多需要按女性抚养。条索状性腺容易出现恶变，一旦发现应该尽早手术切除。青春期开始，如11-13岁左右开始使用雌激素替代让乳房发育，让她形成除生育功能以外正常的女孩； 2、部分性睾丸发育不全：称为克氏综合征，染色体为47XXY，主要问题是曲精细管损害和缺乏精子，儿童期容易睾丸下降不全，只需要做睾丸下降和外生殖器畸形治疗。青春期时由于睾丸出现病理性改变，睾丸会出现萎缩和硬化，此时雄激素产生能力不足，因此11-13周岁时需要适当补充雄激素。同时由于睾丸存在恶变可能，在门诊需要密切随访观察，必要时手术切除可能恶变的睾丸。

单侧睾丸小一般只需要在门诊随访观察，必要时候进行手术探查。如果是双侧睾丸小，可能存在内分泌疾病或考虑性发育异常，需要进一步检查和治疗。单侧睾丸较对侧稍小，而对侧正常，每年门诊随访观察患儿睾丸发育情况即可，青春期以后大多可以发育正常。如果一侧睾丸明显小于对侧，如像绿豆大小，许多医生有时会误诊为隐睾，但本质属于萎缩睾丸，以后有恶变可能。这种情况下门诊密切观察的同时，还要考虑是否需要手术切除以及手术切除时间，同时检查染色体，明确是否存在染色体异常。 双侧睾丸小的原因之一是存在内分泌疾病，睾丸发育依赖于大脑分泌促性腺激素，如果是大脑分泌促性腺激素不足，会出现睾丸发育不良，表现为睾丸小，明确诊断后给予激素治疗。双侧睾丸小需要考虑是否存在性发育异常，如先天性睾丸发育不良或部分睾丸发育不全，进一步查睾丸功能、基因检查等，明确诊断后补充睾酮等，促进儿童以后的青春发育。

男孩睾丸疼痛考虑阴囊急症、周围组织器官相关疾病以及睾丸炎症性或肿瘤性疾病三种情况，具体如下： 1、阴囊急症：一般都是急性起病，常见的阴囊急症有睾丸扭转和睾丸附件扭转，睾丸附件扭转是在睾丸边缘上未退化小囊肿扭转，导致睾丸疼痛，短时间内会出现阴囊红肿。此类患儿需要立即到医院就诊，避免耽误治疗，4-8小时后可能会失去保留睾丸的机会； 2、周围组织器官疾病：如精索静脉曲张，往往在左侧阴囊上方有一蚯蚓样团块，由于血液滞留导致血栓形成或炎症因子聚集，导致睾丸疼痛。部分患儿有阑尾炎，炎性分泌物进入阴囊也会导致睾丸炎症和疼痛。小儿泌尿外科还经常会遇到尿道下裂手术后存在前列腺囊，一旦出现前列腺囊感染，也会出现睾丸红肿、疼痛； 3、睾丸炎症性或肿瘤性疾病：如睾丸白血病，表现为睾丸肿大、疼痛。此外，腮腺炎也会导致睾丸炎，引起典型的睾丸疼痛等。