刘振华

肾癌和错构瘤是来源于肾脏的两类疾病，其区别是： 1、错构瘤：即血管平滑肌脂肪瘤，为良性肿瘤，术前可通过CT或超声检查鉴别，会侵袭正常肾实质或发生破裂出血。极少出现远处转移及肾脏血管侵袭等相关情况，造成死亡的可能性较低，少部分与遗传因素相关。TSC综合征，即结节性硬化综合征类患者易出现血管平滑肌脂肪瘤，可采取相对保守方式处理； 2、肾癌：是恶性疾病，对生存影响较大，易出现远处转移及局部侵袭性生长，应积极处理。

肾癌的预后较大程度取决于是否得到根治性解决。70%以上患者，由于早期发现且及早进行手术切除后能达到根治性治疗，不会对生存造成任何影响。大概1/4的患者可能在未来10年内出现局部复发或远处转移，如变成转移性肾癌，对患者生存造成较大影响。如转移性肾癌未进行治疗，平均生存时间仅有10多个月。目前靶向治疗或联合免疫治疗，平均生存时间可达到20-30个月时间，部分可长期与肿瘤共存。

肾癌多通过血行途径转移，10%左右的肾癌可通过淋巴途径转移。肾癌通过血液途径转移后，肿瘤细胞进入全身血液循环，可将肿瘤细胞带到合适的生长环境，则在局部成为转移病灶。最易出现转移的部位有肝脏、肺、颅内、骨骼。因此肾癌患者常规进行肾脏检查外，还需进行肺、肝及相关器官的检查。患者一旦出现骨痛，需进行骨骼系统筛查。考虑出现颅内疾病，需进行颅内检查。目前对于转移性病灶的筛查有CT、增强CT、PET-CT。

早期通过体检手段或其它原因，在肿瘤最大直径＜4cm时发现的肾癌，即早期肾癌，可采取切除肿瘤方式保留剩余部分肾脏实质性器官，即保留肾单位的肾部分切除手术。术后患者晚期发生慢性肾功能疾病的可能性相对较低，发生心血管事件等相关慢性疾病的可能性亦有一定程度降低。建议到较大的医疗中心，由经验较丰富的临床大夫完成。其切除方法包括开放手术、腹腔镜手术、机器人辅助腹腔镜切除手术。

肾癌早期切除，远期再出现肿瘤局部复发的概率在20%-25%左右，该项数据基于上万例患者。其复发出现较迟缓，目前数据统计，术后5-10年左右才出现局部复发，因此术后需在当地临床医生的指导下定期规律的在门诊进行相关复查。建议前5年每3个月、6个月进行一次增强CT检查，5-10年左右推荐每6个月、12个月进行一次增强CT检查。因复发的早期肿瘤体积较小，建议以增强CT或磁共振检查为主。

肾脏肿瘤保留肾单位的肾部分切除术后后遗症有： 1、缝线松紧不合适：由于缝线本身会切割肾脏实质，术后创面或切割缝合区域出现出血； 2、术中破坏机体部分集合系统：术后可能出现局部漏尿； 3、术后愈合中出现异常：可能出现动静脉瘘等相关情况； 4、切割肿瘤过程中切破肿瘤：造成切缘阳性，术后少数患者会在手术局部出现肿瘤复发。

肾癌生长过程中，局部会新生出较多细小血管，部分恶性肿瘤细胞脱落后，随血液循环，寻找合适的种植区域，如在肺局部定植、生长，即为肺转移。通常肺转移的概率较小。肾癌晚期肿瘤局部生长时间较长，大量细胞脱入血液循环中，会出现肺、肝脏或其它器官局部转移情况。因此肾癌患者，术前应常规进行肺部CT筛查，以观察肺部是否出现相关转移性病灶。

肾癌切除包括经腰、经腹开放手术、腹腔镜及机器人辅助腹腔镜手术。选择经腰切除手术，腰部区域被断掉的皮神经相对较多，可能术后出现腰部切口或切口皮神经支配区域，即下腹位置局部疼痛。经腹手术相对较复杂，断掉的皮神经较少，术后疼痛较轻。因肾脏位置较特殊，需根据患者病情及外科大夫的经验，选择合适的路径进行手术操作。

透明细胞肾癌早期建议以手术切除，或CT超声引导下介入治疗、射频消融等治疗方式为主。如出现远处转移或肿瘤恶性程度较高，术后通常进行相关辅助治疗或全身性治疗。目前建议进行靶向药物治疗，针对细胞在生长过程中向新生血管或细胞生长等相关细胞通路进行治疗，药物副作用较传统化疗小。如术后需辅助治疗，或转移性肾癌需全身靶向药物治疗，建议在专科大夫的指导下完成。

肾癌较少或罕见膀胱内转移。如出现远处转移，目前是否进行外科治疗，在医学界存在争议。身体情况相对较好，肿瘤生长较缓慢，且只有单个转移病灶，充分了解治疗后的相关并发症及可能带来益处的情况下选择进行外科治疗。目前建议进行全身靶向治疗，即使要进行局部转移灶切除手术，也需建立在全身靶向治疗充分有效的基础上。如仅切除转移病灶而不进行其它治疗，血液中的肿瘤细胞，可能在其它器官或同一器官内再次种植出现转移。