刘东

胆囊癌术后复发为患者比较关心的问题，因为胆囊癌患者本身的1、3、5年生存率相对较低。临床上需及时发现术后出现复发的胆囊癌患者，并对其中筛选出的部分生物学行为较佳的患者进行及时的治疗。切除术后出现复发的患者，癌细胞转移至患者的肝脏等孤立的器官之上，如果能够切除，则建议患者进行切除。部分患者出现胆囊癌之后，癌细胞可向腹膜上转移，则此类患者亦需要积极地采取一些措施。如果能进行R0切除，即无任何残留的切除，患者仍应争取进行切除。胆囊癌患者术应该定期进行随访，比如患者术前的CA19-9、CEA均升高，术后已经恢复至正常状态后，突然又开始升高，则患者需要及时地进行影像学检查。如果胆囊癌患者术后出现体重明显下降，或者再次出现腹部不适、腹胀、腹痛等表现，均提示患者有可能出现复发。如果于正常随访的过程中，尤其是患者术后前两年每3个月的随访，出现相应临床表现的患者需要及时就诊。

胆囊癌患者的临床表现较多，各不相同。部分患者基本上无临床表现，只是进行体检时，发现自身伴有胆囊癌。还有一部分患者，一旦出现相应的临床症状，胆囊癌就已经发展至晚期。病情比较轻微的部分患者，有可能就是出现较小的胆囊息肉，而胆囊息肉可能仅为1cm，但具有扁平的基底，血运十分丰富，生长速度较快，此类患者可能伴有胆囊癌，而患者自身并没有发现，仅将之误认为简单的息肉，仅当经过病理学检查，或者在手术过程中才发现，即临床上常说的术中意外发现胆囊癌与术后病理意外发现胆囊癌，而且在临床上，这种情况还比较常见。在我们国家，术前已经发现的此类胆囊癌，基本上均为比较晚的分期，此类患者往往可能出现右上腹疼痛，甚至出现黄疸，以及远处的转移，到这种情况再进行手术，治疗效果较差，患者的五年的生存率极低。胆囊癌甚至被称为癌中之王，患者的1、3、5年生存率均较低。

肝外胆管结石的治疗分为两种主要的情况： 1、肝外胆管合并胆囊结石患者可采用双镜联合或者三镜联合的方式做一期化治疗。尤其是在择期手术中，可进行胆囊切除，经胆囊管或胆总管切开，将结石取出； 2、单纯肝外胆管结石，可采用ERCP的方式，在胃镜引导下，通过导丝进入肝外胆管造影，然后用取石网篮，取出结石，要求结石＜1cm，避免括约肌的损伤，保留括约肌的功能，提高患者生活质量。

输卵管积水做腹腔镜手术一般情况下两个月以后可以恢复，输卵管积水的患者可以做输卵管做远端造口成型或者是输卵管切除两种手术，很多患者是因为不孕症而做手术。病人做手术以后，恢复两个月就要怀孕，但是术后一个月内要禁同房，两个月内一定要避孕。如果在这期间不避孕而怀孕则会有异常情况，因为输卵管蠕动还没有恢复，受精卵就着床在输卵管里而不在宫腔里，这时会发生宫外孕，会对患者造成很大伤害。 所以，患者一定要注意术后要避孕两个月以后再怀孕，等完全修复后再怀孕比较安全。

患者出现阑尾炎后，在疾病早期，疼痛通常位于脐周或者右上腹。随着时间的变迁，由于炎症持续性存在，疼痛会不断加剧，患者可出现右下腹疼痛，通常是钝痛、持续性疼痛。另外，如果患者出现穿孔，疼痛可以位于右下腹，并且沿着结肠旁沟出现右侧腹部疼痛，甚至出现左侧腹部、全腹疼痛，进而逐渐出现弥漫性腹膜炎的表现，甚至出现麻痹性肠梗阻。而通常情况下，典型的阑尾炎疼痛部位应该是右下腹。

出现阑尾炎的患者能够自愈，但概率比较低。导致阑尾炎的主要发病机理是梗阻，如果梗阻的原因解除，可能阑尾腔与盲肠通路能够重新建立，患者的症状则会得到缓解。比如粪石，从盲肠挤到阑尾侧，也可能从阑尾腔中重新再挤回到盲肠，但概率相对比较低。如果患者不进行手术治疗，而选择保守治疗，则自愈具有时限性。另外，根据部分文献显示，此类患者可以使用抗生素进行治疗。但是目前从外科角度分析，仍然以手术治疗为主。

目前多数三甲医院会使用腹腔镜的方法进行阑尾的切除手术，使得阑尾残端处理比较满意，此类患者在术后第2天可摄入流食，或者轻流食。随着排气、排便后，患者在术后2-3天即可出院。另外，并不建议患者在术后3个月内进行剧烈的体力活动。在阑尾炎切除之后，患者的恢复时间取决于病情的实际情况，比如单纯性阑尾炎或者化脓性阑尾炎，如果在早期进行手术治疗，可能恢复较快，患者能够较快的下地活动、进食，进而恢复到正常的生活。如果患者病情持续时间比较长，并且年老体弱，而且合并较多的并发症，则术后恢复的时间会比较长。尤其是腹腔内有穿孔，会有更多的脓液，可能恢复的时间会更长。

胆管癌患者在疾病早期，尤其是特别早的时候很难发现。此类患者通常是在出现无痛性黄疸后才到医院就诊，并且患者可出现体重下降，影像学检查可以发现肝内胆管扩张或者肝外胆管变扁、直径变细，并且肝内胆管扩张较严重。如果患者伴发胆管炎，可能出现黄疸、发烧、寒战等表现，提示存在胆管癌。通常情况下，胆管癌的病变部位比较深在，尤其是远端的胆管癌，例如生长在胰腺和十二指肠的壶腹部，患者不出现黄疸，因此很难能够发现此部位有肿瘤。另外，胆管癌还好发于肝门部，而肝门部胆管癌主要长在左右肝管的汇合处，因此也很难较早发现。

胆囊癌的诊断方法如下： 1、病史：胆囊癌患者往往有胆囊息肉、胆囊局部增厚，以及单个较小的息肉逐渐增加、快速增长的病史。部分患者的胆囊长期伴有较大的结石，比如部分60-70岁的中老年妇女，可能在其较为年轻的时候就发现自身伴有结石，以及慢性炎症的刺激等病史，往往到一定的时间，有可能会出现癌变； 2、体征：胆囊癌患者的临床表现各不相同，可能出现体重快速下降、右上腹疼痛，以及恶心、呕吐，右肩背部的酸麻、胀痛、不适等症状。往往有很多患者误认为自己患有胃炎，服用大量的胃药，最终亦没有解决问题； 3、辅助检查：辅助检查对于胆囊癌的诊断亦较为重要，辅助检查中有两个肿瘤标记物可提示胆囊癌的出现。其中一个肿瘤标记物为CEA，即癌胚抗原，还有就是CA19-9，为一种糖蛋白。两个肿瘤标记物的检查结果如果均提示升高，结合患者的病史与体征检查，对于胆囊癌的诊断可能有较大的意义； 4、B超、强化CT、强化核磁、PET-CT，均有助于胆囊癌的诊断。

脑血管畸形在临床上是一大类的颅脑疾病，最常见的是脑动静脉畸形和脑海绵状血管瘤，这两种最常见的脑血管畸形治疗方法包括手术、介入治疗、伽马刀放射外科治疗。伽马刀治疗血管畸形，对于中小型的动静脉畸形可以直接用伽马刀进行照射，对于比较复杂的多血供的动静脉畸形，可以结合手术或者结合介入治疗进行综合治疗，对于海绵状血管瘤来说，如果位置比较表浅，可以采取手术切除的方法，达到去除病灶的目的，如果病灶比较深，比如位于脑干、基底节这些手术难以达到的位置，而病人又有反复出血风险，采取伽马刀放射外科治疗，可以达到降低血管瘤再出血风险的目的，减少病人将来出现由于出血造成的残疾风险。