冯玉良

临床常用的门脉高压性上消化道出血内镜治疗方法有硬化剂注射曲张静脉、套扎器行曲张静脉套扎、组织胶注射、钛夹夹闭出血血管等。内镜下的治疗方法可以选择一种，也可以多种方法一起用。如果内镜下治疗方法止不住，可以选择血管造影栓塞术，TIPS经颈静脉途经肝内门体静脉支架分流术，如果还不行，只有选择外科手术治疗。门脉高压性上消化道出血在内科保守治疗的基础上再进行内镜治疗，可以配合应用降低门脉压的药物、制酸剂治疗等。 门脉高压性的上消化道出血又称为静脉曲张性上消化道出血，其是因为肝硬化等原因导致的门脉高压引起的食管-胃底静脉曲张破裂出血，出血量大，来势凶猛，死亡率高，是消化科或者急诊室常见疾病。

内镜黏膜下剥离术俗称ESD，是最近十几年发展起来的内镜新技术，主要针对早期消化道肿瘤，如食管癌、胃癌、结肠癌，因为没有此技术之前食管癌都要开胸做肿瘤切除术，胃癌也要做开腹或者腹腔镜下的胃部分切除术，有些黏膜下的肿瘤也可以通过ESD方法进行挖除。 内镜黏膜下剥离术顾名思义是通过内镜用微创方法将病变黏膜从黏膜下层剥离，黏膜下层是疏松结缔组织，通过在黏膜下层注射液体形成水垫，把黏膜层和肌层进行分离，再在内镜下用专用刀将病变黏膜层完整切除，其创伤小、恢复快，可保持器官完整。

消化内镜可以细分为胃镜、肠镜、十二指肠镜、超声胃镜、胶囊胃镜等，按照是否麻醉可以分为无痛内镜，或者普通内镜。做胃镜前需要禁食8小时以上，禁水4小时以上。肠镜检查前2天需要无渣饮食，蔬菜、芹菜、笋不能吃，可以进食鸡蛋、肉类、米饭、面条。 做无痛胃肠镜检查需要有人陪同，检查前如果服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，需要告知医生或者护士。

消化道出血患者多久可以出院，主要看其消化道出血的原因以及消化道出血的严重程度，具体如下： 1、一般消化道出血出血量较大或者需要进一步明确出血原因，或者需要针对出血原因进一步治疗时，如果出血量较大，导致血红蛋白下降，有些甚至会出现失血性休克，针对出血量大、血红蛋白低的患者，除针对消化道出血治疗，比如输液来抑制胃酸分泌，甚至有些患者需要内镜治疗，一般都是等消化道出血病情稳定以后再观察几天。如果没有继续出血，情况较稳定，比如血压情况稳定，血红蛋白升到一定程度，可以考虑出院； 2、根据消化道出血病因判定能不能出院，如果是消化性溃疡，一般用药以后出血停止，溃疡恢复较好，再出血的概率较小，可以让患者带药回家服用； 3、如果是因为消化道肿瘤引起的出血，等出血停止以后，还要进行相关科室会诊，比如是不是需要到外科切除肿瘤，待其全身情况恢复以后再出院。

患者如果出现黑便，首先要确定是不是消化道出血，因为口服动物血制品，比如近期内吃鸭血、鸡血，或者动物内脏以后，也会出现黑便。如果是消化道出血，引起消化道出血的原因有消化道肿瘤，如食管癌、胃癌、结肠癌等；消化道溃疡，如胃溃疡、十二指肠球部溃疡以及食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜病变等。治疗方法主要是针对病因治疗，具体如下： 1、消化道肿瘤，需外科手术切除； 2、如果是消化性溃疡，如胃溃疡、十二指肠溃疡，一般都是药物治疗； 3、如果是活动性出血，还可以选择内镜治疗，内镜下可以通过黏膜下注射或者钛夹夹闭，或者电凝止血等；不同原因引起的消化道出血，可以通过单种或者多种方法一起综合治疗； 4、消化道出血还有基础治疗，比如进行补液、抑酸药物、保护胃黏膜等治疗。

胆总管结石的微创手术主要分两种，一种是经内镜下的逆行胰胆管造影，进行胆总管结石取石，简称ERCP；还有一种是胆总管结石的腹腔镜治疗，腹腔镜下的胆总管切开取石术。 一般微创手术相对开腹手术的创伤较小、恢复快，术后24小时以后就可以进行进食，次日一般都可以下床活动，因为其是微创手术，患者体表基本没有留下任何伤疤，所以其恢复快，这是微创手术的优势。如果术后没有明显并发症，比如术后胰腺炎、胆管炎等，一般2-3天就可以出院。一般术后24小时可以逐渐进行流质饮食，逐渐向半流质、普食过渡。

消化道出血症状可以分为呕血和黑便，具体检查如下： 1、如果是呕血患者，有时患者呕出咖啡色液体，可以做呕吐物潜血检查；如果呕吐潜血阳性或者强阳性，就可以明确有消化道出血；还有粪便检查，粪便隐血试验明确是不是阳性；如果是阳性，患者近期内又没有进食动物血制品猪血、鸭血等，或者动物内脏，可以考虑消化道出血； 2、血常规检查：看其血红蛋白有无下降以及下降程度，还可以看红细胞压积有无变化； 3、胃肠镜检查：可以明确消化道出血部位，可以明确消化道出血病因，到底是消化道肿瘤，还是消化性溃疡引起的出血；如果发现有活动性出血，可以做内镜下治疗，比如出血血管给予钛夹夹闭，可以做黏膜下注射，做内镜下治疗。 4、腹部B超或者腹部CT，或者肠系膜CTA、血管造影等也可以有助于检查消化道出血原因。

消化道出血能不能自愈主要看消化道出血原因，多数消化道出血患者不能自愈；少数消化道出血，比如食管-贲门黏膜撕裂综合征、急性胃黏膜病变，部分患者能自愈。 如果有消化道出血，其提示有消化道病变，需要进一步检查。消化道出血主要病因是消化道肿瘤、消化性溃疡，比如胃溃疡、十二指肠球部溃疡、食道胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜病变等。如果出现消化道出血，患者一定要到医院及时就诊，查明病因，然后进行正规治疗。 一般进行输液，如果出血量大，会进行输红细胞治疗，然后根据病因进行治疗。如果是消化道肿瘤，患者需要手术切除肿瘤。如果是药物治疗，还要借助内镜治疗，比如内镜下进行钛夹止血、黏膜下注射，或者电凝治疗等。如果是消化道出血内镜治疗失败，还可以选择血管造影栓塞术，甚至有些患者需要外科手术治疗。

体表超声因为受气体干扰，对于深部器官获得的图像较差，比如胰腺因为有胃肠道气体干扰，体表B超观察图像质量差，所以通过超声内镜检查和穿刺治疗，可以获得组织学、细胞学标本，进行胰腺肿块确诊。胰腺肿瘤患者常规方法获得病理较困难，通过超声内镜的穿刺抽取，可以获得病理组织，外科医生取得病理组织能做下一步的治疗方案。 超声内镜是将超声和胃镜整合在一起的消化道检查技术，将微型超声探头安放在内镜顶端。内镜插入体腔，比如插入胃、肠道时，在内镜直接观察消化道黏膜的同时，可以利用内镜下的超声进行实时扫描，可以获得胃肠道的层次结构以及周围脏器情况的超声图像。对于常规取病理困难的部位，比如胰腺肿瘤、纵隔肿瘤等，可以在超声内镜介导下应用细针穿刺技术进行抽吸活检而明确诊断。

内镜黏膜下剥离术术前准备如下： 1、了解患者的凝血功能、血小板、心肺功能等指标，了解患者有无口服阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物；还要了解其血小板有无降低，心肺功能情况，才能做ESD手术； 2、内镜黏膜下剥离的其它术前准备和胃肠镜术前准备相似，如果做胃ESD，比如做胃黏膜下剥离术，至少要禁食8小时以上，禁水4小时以上；如果是做肠ESD手术，术前2天要无渣饮食，术前6-8小时进行泻药清肠准备，做食道ESD手术也要禁食；因为做内镜下黏膜剥离术需要进行麻醉，在气管插管下做手术，所以禁食、禁饮较重要； 3、做内镜黏膜下剥离还要了解患者的一般情况，常规会检查心电图、腹部B超，了解患者全身情况。