冯卫华

多指分为七型，Ⅰ型是末节部分多指，Ⅱ型是末节全部多指，Ⅲ型近节部分多指，Ⅳ型近节全部多指，Ⅴ型是掌骨部分多指，Ⅵ型掌骨全部多指，Ⅶ型指骨全部多指。Ⅰ型、Ⅱ型的拇指多指，手术步骤如下：采用中心两侧楔形切除，即在多指中心的指甲、指腹、指骨做楔形切除后，将指骨软组织及指甲并拢为一指。如果两指中的一指指甲较大，切除小指甲的多指，保留外侧软组织的修复和保留拇指的侧面，如指骨有偏位可行楔形切骨术加以矫正。Ⅲ型、Ⅳ型的多指需注意以下几点：手术矫正年龄多在3岁以上，太早矫正可因破坏骨骺引起偏位，影响关节的活动、外侧不稳定及指端细小等。手术操作要注意以下几点：分别切开皮肤皮下及切除多余的骨骼，保留侧副韧带、肌腱及部分皮肤组织，利用保留的侧副韧带和肌腱修复、稳定关节，预防其后的偏位，皮肤切口尽量设计在背侧面，术后用克氏针固定6-8周。

慢性骨髓炎多由血源性骨髓炎、开放骨折或创伤演变而来。 非急性发作时表现为局部症状多而全身症状少，急性期全身症状表现为疼痛、寒战、发热、局部红肿热痛、流脓，相对静止期时好时坏、时轻时重。 急性发作约数月甚至数年才发作一次，体温可升高1℃-2℃，封闭的窦道口可开放排出大量脓液，有时甚至掉出死骨，窦道时而闭合、时而开放甚至长期不愈，体质下降时诱发急性发作。 多年的窦道比如20-40年窦道要警惕恶变，患肢增粗、变形、骨骼形状不规则、表面皮肤菲薄、颜色发暗、色素沉着有多处瘢痕，窦道周围有肉芽组织增生，常有脓液和死骨排出，长期反复发作，骨骼多次手术使得骨骼扭曲变形、增粗。 因肌肉挛缩出现邻近关节畸形，儿童往往因骨骺破坏而影响骨骼生长发育，使肢体出现短缩畸形。

CT对慢性骨髓炎骨质破坏程度以及累及的软组织内气体、窦道有很好分辨率，能够显示死骨片。骨质破坏CT表现为局限骨密度降低区，边缘不规整，病灶内可见低密度脓液，也可见高密度死骨。骨皮质中段常与髓腔内破坏灶相邻，骨质增生硬化表现为骨皮质增厚，在干骺端低于骨松质和骨髓腔密度增高，骨小梁增粗和增多，慢性骨髓炎病因往往是死骨存在，恰恰CT能够准确反应死骨位置、大小，为术中定位以及开槽定位都能够起到很好的辅助作用，所以CT在慢性骨髓炎诊断中有很重要位置。

桡神经感觉支又称为桡神经浅支，主要管感觉。桡神经感觉支在前臂位置表浅，容易受到外部压迫，比如手表表带过紧或者手铐过紧，都可以导致桡神经浅支压迫产生相应症状，需要用力旋前、旋后或腕尺偏屈曲的重复性工作，比如使用螺丝刀、长时间用笔或打字是本病易患因素之一。前臂旋前时，肱桡肌和桡侧伸腕长肌腱，屈曲运动过程中，桡神经浅支受到牵拉，长此以往引起局部水肿或压迫，造成慢性神经压迫，产生桡神经浅支支配区域感觉障碍，表现以手背、虎口区域麻木为主，功能上不产生任何影响。

感染性骨不连病型多种多样，包括骨髓炎治疗后感染复发致常年骨愈合停止，如髓腔封闭、炎症吸收、伴有急性炎症，或者感染控制后仍发生骨不连，并发感染一般均存在窦道或者皮缺损、骨外露、骨折不愈合、有异常活动或肢体短缩畸形、肢体功能障碍。感染性骨不连，顾名思义骨不连、骨折不愈合，即肢体无法发挥其正常功能，骨干部位、关节部位不能起到骨骼的支撑作用，造成严重的肢体功能障碍，加上并发感染，对骨愈合相当于雪上加霜，使感染性骨不连的治疗非常棘手。感染性骨不连因为病程长，多次手术往往会造成皮肤缺损、骨头缺损，从而导致肢体短缩、肢体畸形。在治疗过程中还需要使用显微外科技术、外固定矫形技术治疗该疾病。

感染性骨不连在影像学检查上主要分为以下三个阶段： 1、骨折线吸收阶段； 2、形成骨吸收带； 3、进行性骨折端硬化并伴有骨折线消失。 明确诊断通常需要多种影像学检查相互印证，利用X片诊断分期和感染进程的评估较为重要。在骨感染发生的最初几周内，能提供的帮助有限，但当骨折发生为骨不连时，感染征象明显，可明确诊断。X片最早发生改变通常在感染几周后，其特征为陈旧性不活跃的感染病灶，边缘不齐、骨皮质增厚、骨膜增厚、骨痂硬化、活跃感染性骨不连，以软组织肿胀和骨皮质、骨痂破坏为特征，并存在骨膜反应。随着时间推移，骨质破坏非常明显或有死骨形成，则可明确诊断。

神经卡压综合征是指周围神经在其行径中经过某些骨纤维隧道或跨越腱膜穿过筋膜处时，活动空间受到明显限制。当隧道、筋膜、腱膜由于各种原因狭窄、肥厚、粘连等，使经过该处的神经受压，长此下去可使神经功能包括传导功能障碍，严重者可变成永久性神经功能障碍，临床称为神经卡压综合征。临床中最常见的是腕管综合征、肘管综合征、尺管综合征。腕管综合征多见于50-60岁女性，与病人工作性质有关。肘管综合征、尺管综合征是一个概念，多见于男性农民、体力劳动者，往往出现的是手指发麻，过一段时间患者觉得没问题，后来发现肌肉萎缩，功能也随之产生障碍，这时才去就诊，所以大家认识到这个疾病，遇到手指发麻时要尽早去就医，以防引起功能损害。

骨髓炎如果能够得到早期诊断，选择合适手术和抗生素进行治疗，可以取得良好效果。如果病程到慢性骨髓炎，很难彻底根治，患者全身症状虽然消失，但骨内仍有一处或多处脓性物、感染性肉芽组织和死骨病灶，在许多年内可间断出现感染急性发作，休息、抗生素治疗常常有效，根治一般需要彻底的外科清创和无效腔处理联合有效的抗生素治疗。慢性骨髓炎病人往往合并多发疾病、免疫缺陷，治疗方法选择必须根据患者具体情况进行个体化评估。慢性骨髓炎有发生恶变风险，但发生率较低，在骨髓炎当中，严重的骨髓炎主要是指慢性骨髓炎，因慢性骨髓炎是个长期消耗性疾病，会导致病人各方面机能下降，在处理慢性骨髓炎中有很多难点，当然随着技术进步，现在也能够有效处理，取得良好效果。

骨髓炎分为急性、亚急性和慢性骨髓炎，症状根据证型不同而不同，具体如下： 1、急性与血源性骨髓炎居多，其症状表现为典型恶寒、发热、呕吐，呈败血样发作等全身症状。体温可高达39℃-40℃，局部剧烈持续性疼痛、皮肤发热发红，自然病程持续3-4周，脓肿穿破后疼痛立即减轻，体温逐渐下降、形成窦道，病变转为慢性阶段； 2、原发性亚急性骨髓炎起病隐匿，局部症状轻微，多无发热等全身症状，局部轻微疼痛和不适，有时可见软组织轻度肿胀，但无皮温增高和浅静脉扩张。继发性亚急性骨髓炎是急性期经过治疗病情好转，症状减轻但没有痊愈，局部肿胀压痛，若有窦道经久不愈； 3、慢性骨髓炎症状非急性发作，局部症状多而全身症状少，急性期表现为全身疼痛、恶寒、发热，局部红肿、压痛、流脓，相对静止期反复发作时好时坏，多年窦道，如20-40年的窦道要警惕恶变可能。

急性血源性骨髓炎常见于幼儿、少年及青春早期，10岁以下患者占80%，男女患儿之比约4:1，男孩较多，多发生于长骨干骺端，胫骨、肱骨、股骨发病率最高，其次为桡骨及髂骨，最常见的致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌。临床表现以高热、局部肿胀、剧痛为特征，早期因并发脓毒血症、败血症而危及生命，晚期可因化脓感染而破坏骨及其它组织造成残疾。本病发生与生活条件和卫生状况息息相关，病程可持续3-4周，如果窦道形成脓出，患者高热会消失，全身症状减轻。