冉立伟

发现灰指甲时，最直观表现是患病指甲和正常指甲不同，可能变黑、变黄、变灰白。质地也发生变化，可能会明显增厚、浑浊，整体粗糙，甚至还能见到松脆的指甲。 如果灰指甲位于前端，可能在剪指甲时会发现指甲厚，但较为松脆，剪完的指甲下存在污浊碎渣。如果拿到显微镜下检查，可能发现真菌。 因此发现手指甲或脚趾甲有不同于寻常的改变，需要找医生积极诊疗。可以用实验室显微镜检查或荧光显微镜，甚至进行培养，进一步明确诊断是否属于灰指甲。

灰指甲与男女无关，男女老少均可以得。感染灰指甲并不是不小心接触到真菌一定发病，还与接触时间长短、频率、个人免疫功能有关。例如家人存在脚气、灰指甲、手气即手癣，女生手足如果感染手癣、足癣、手指甲癣和脚趾甲癣，如果密切接触，包括握手或袜子、毛巾、拖鞋没有分开用、分开洗，即可被感染。 最常见的是感染足癣，足癣真菌会传染到脚趾甲，出现趾甲癣。如果用手抠脚会得手癣，进而又会引起手指甲癣，称为灰指甲。因此密切接触、共同生活的人有手癣、足癣、甲癣，需要避免密切接触毛巾、脚盆或衣物，最好分开应用、分开洗，避免交叉感染。

脂溢性角化病通常指老年疣、老年斑等。色素性斑疹不突出于皮面称为老年斑，突出于皮面，上面较粗糙、有疣状损害称为老年疣。总体属于良性表皮肿瘤，因此一般不需要担心。临床表现可从轻淡褐色斑疹一直发展为越来越深，如深褐色、黑色，可以是疣状丘疹，甚至是斑块，也可以呈菜花样改变。 因此脂溢性角化病临床表现多样，出现黑、粗糙、高起、菜花状表现时需要和皮肤恶性肿瘤鉴别，有时需要和癌前病变、日光性角化病鉴别。临床常见表皮恶性肿瘤包括鳞状细胞癌、基底细胞癌等，因此经常建议患者将肿瘤切除做病理。 病理如果诊断为脂溢性角化病无需担心，病理诊断为鳞癌或基底细胞癌需要进一步诊疗。脂溢性角化病短时间内较大量出现时，可能是Leser-Trélat Sign综合征，需要寻找体内有无恶性肿瘤。

医学上没有假性银屑病概念，一般是指副银屑病。银屑病俗称牛皮癣，主要是红色丘疹、斑块，表面有层级性的银白色鳞屑。副银屑病类似银屑病，但与银屑病发病机制、临床表现，包括组织病理完全不同，治疗方案也不同。 临床较常见的副银屑病是点滴型副银屑病，又称为PLC(慢性苔藓样糠疹)，急性痘疮样改变见于急性痘疮样苔藓糠疹(PLEVA)。PLC与PLEVA临床表现不同，后者可以有红斑、红色丘疹、丘疱疹、水疱，甚至有脓疱，出现坏死、结痂，痂皮脱落以后可以形成萎缩性痘疮样坑。 PLC和银屑病治疗方向相同点在于黑光治疗有效。副银屑病除PLC与PLEVA以外，还有一种称为斑块型副银屑病，部分可进展为淋巴瘤。

带状疱疹引起神经损害可能会引起后遗神经痛，后遗神经痛在不同国家定义不一致，国际对于带状疱疹后遗神经痛的定义，一般指带状疱疹120天以后皮疹恢复，神经依旧疼痛，如剜痛，甚至是刀割样疼痛、火烧火燎疼痛等。这种疼痛是带状疱疹最常见后遗症，会影响生活质量，需要积极治疗。 此病是水痘-带状疱疹病毒感染引起的神经发炎以及皮肤皮疹，皮疹一般2-4周消退。严重坏疽性带状疱疹可能恢复较慢，特殊部位、间擦部位可能因为皮疹较严重恢复较慢，通常皮疹影响较小。 神经受损以后引起的瘙痒较为少见，因为带状疱疹影响感觉神经，感觉神经受影响可能会有各种感觉异常，包括疼痛、麻木、虫爬感、瘙痒等。带状疱疹还可以引其它后遗症，比如眼带状疱疹没有得到较好的治疗，眼睛可以失明。耳带状疱疹严重，没有得到较好的治疗，可以引起听力下降、耳聋、面瘫等。

带状疱疹疼痛时间无固定答案，因人而异。部分疼痛轻，2-3周可完全消失，甚至1-2周可消失。大部分带状疱疹伴有疼痛，通常能耐受，不影响日常生活。免疫力较差的人群，例如老年人；或因为器官移植应用药物，如排异药；或因自身免疫性疾病，用糖皮质激素或免疫抑制药；或有血液系统恶性肿瘤等，用免疫抑制药，此时发生带状疱疹，疼痛剧烈概率更高。 疼痛影响夜间睡眠的患者，除常规服用抗病毒药以外，还会使用营养神经、专治疗带状疱疹神经痛的药物或止痛药，有时可能需要4-6周达到不影响生活的状态。但疼痛可能还会继续存在，一般较轻，发生次数较少，不影响日常生活。 带状疱疹治疗后存在疼痛，可以应用营养神经的口服药物，例如甲钴胺、腺苷钴胺等。带状疱疹治疗以后疼痛明显缓解，轻度疼痛不必紧张，需要缓慢恢复。

一般带状疱疹一生只得1次，因此可以根治。但免疫力较低的人群，如应用糖皮质激素或免疫抑制剂正在治疗的患者，例如患有血液系统恶性肿瘤、其它恶性肿瘤或自身免疫性疾病等，或同时伴有HIV感染，此时出现第2次、第3次带状疱疹。 因此大部分人带状疱疹发病1次一般不会再得第2次，可以根治，但小部分人还会有再发可能。带状疱疹后遗神经痛治疗较难，因此带状疱疹需要积极治疗，避免引起带状疱疹后遗症。如果没有带状疱疹后遗症发生，皮疹完全恢复，即可称为治愈。

面部带状疱疹主要是出现在三叉神经分布区域，即三叉神经带状疱疹。三叉神经主要是眼支、上颌支和下颌支，带状疱疹因为有轻有重，部分人皮疹少，容易恢复，2周左右皮疹消退，但可能会遗留瘢痕印。部分人有水疱、大疱、血疱，甚至是坏疽性，此类皮损恢复较慢，可能需要2-4周。 部分皮疹完全恢复以后，病变处不是完全正常的皮肤，可能出现色素沉着、色素减退，还可能遗留痘坑样萎缩性瘢痕。因此面部带状疱疹恢复时间与患者个体差异、免疫力、皮损严重程度、皮损受累范围和面积有关系。面部带状疱疹，例如三叉神经眼支发生的眼带状疱疹，如果引起眼睛受累，可能还会引起失明，此时可能遗留后遗症。

甲癣即"灰指甲"，存在较强传染性，指癣长于指甲，可以是脚趾甲或手指甲，但前者更常见。甲癣主要是由皮肤癣菌引起，大部分由足癣即"脚气"传染所致。 皮肤癣菌包括红色毛癣菌、须癣、表皮癣菌等。甲真菌病和甲癣概念相比，前者更为宽泛，不仅包括引起甲癣的皮肤癣菌，也会有酵母菌或非皮肤癣菌、真菌，例如霉菌等。 甲癣只是其中一部分，需要积极治疗，因为足癣可以传染到脚趾甲引起趾甲癣。用手抠脚时脚气能传染到手，引起手癣，手癣又可以进一步引起手指甲的指甲癣，手足癣同样需要积极治疗。

真菌性甲癣通常指甲癣、甲真菌病，因为甲癣是由一组真菌感染引起，主要是皮肤癣菌。甲真菌病的真菌更为宽泛，包括皮肤癣菌、霉菌、酵母菌等，但临床最多见为甲癣。具体属于何种真菌感染，需要做培养试验，甚至做药敏试验，进一步选择更好的药物。 首先口服药物，因为外用药较难到达指甲真菌感染的深部。口服药物的作用机理是药物通过机体到达甲板、甲床、皮肤等位置，可以将真菌杀灭。新长出指甲不再被真菌感染，从而达到甲癣或甲真菌病的治疗目的。 现在主要的口服药包括特比萘芬，即丙烯胺类药物，还有唑类的伊曲康唑。外用药对于不能服药患者而言可以使用，包括阿莫罗芬或环吡酮胺等。但外用药的作用与口服药相比较差，一般不能口服药物或甲癣浅表、较轻、位于前端的患者，可以选择外用药进行治疗。