储小兵

股骨头坏死单纯通过锻炼不能恢复，股骨头坏死锻炼目的，是为了加强髋关节周围肌肉力量，保持髋关节原来的活动度，包括屈曲、外展、后伸动作，等到保髋成功以后不会出现关节僵硬的症状。 此外，患者需要适度锻炼，每天锻炼可以分成几个阶段，每个阶段持续半小时。在进行髋关节股骨头坏死的康复训练时，在早期3-6个月内需要避免完全负重，避免行走过多导致的股骨头塌陷。保髋手术将病灶刮除以后会存在空洞，虽然采取支撑植骨方法，但早期在没有转活或长牢情况下负重过早，可能会引起股骨头塌陷，进而需要进行人工关节置换。

双侧膝关节置换手术后的康复训练，和单侧膝关节置换以后的康复锻炼类似。一般人工膝关节置换手术以后，训练主要包括膝关节的屈伸活动度训练，如果膝关节能够完全伸直，以后行走则会较轻松。如果关节弯曲程度较好，则能够坐低位沙发，可以完成跪和蹲的动作，甚至可以做瑜伽大腿贴小腿动作。同时，还需要训练膝关节周围肌肉，特别是股四头肌，股四头肌起到伸膝作用，肌肉力量好的患者行走较稳定，对膝关节控制较自如。 股四头肌训练方法，一般让患者在下肢特别是在足和小腿部位放重量，例如沙袋等，坐在床边练伸膝，每次伸膝5秒钟后再放下，一天练2组，一组20下即可。

老年患者在关节炎晚期，通常会选择人工关节置换手术，该手术目前已经较为成熟，治疗后效果较好。手术以后为达到较满意的结果，需要注意进行规律的康复锻炼，具体如下： 1、锻炼膝关节的屈伸活动度，膝关节要达到完全伸直角度，这样行走不会费力。膝关节屈曲度数如果在105°以上，则能够满足日常生活要求，需要做特殊动作，例如跪、蹬等，则需要更大的膝关节屈曲度，需要通过良好的康复训练达到目标； 2、进行膝关节股四头肌训练，股四头肌对膝关节较为重要，股四头肌锻炼以后可以维持膝关节的稳定，使膝关节活动更加自如。 一般要求患者在手术后一个月到医院进行检查，检查主要包括以下目的： 1、明确手术以后康复效果，是否按照要求训练； 2、拍片子明确假体位置； 3、验血明确有无细菌感染等炎症指标升高。 膝关节置换以后，如果有特殊要求，例如练习瑜伽、早期开车等，需要在自己能够自主控制关节情况下进行。膝关节置换以后的并发症包括下肢血栓，如果发现腿肿需要怀疑血栓，应及时到医院检查。膝关节红肿、疼痛加剧，需要到医院检查，发现并发症后进行早期处理，早期处理以后通常能够保住人工膝关节，防止出现复杂情况。

髋关节位于人体躯干和下肢连接部位，主要包括远端的股骨头和近端的髋臼，是人体最大关节，也是骨科医生最常诊治部位。此部位的常见疾病包括股骨头坏死、髋关节骨性关节炎、髋关节撞击综合征、股骨颈骨折。 因此，髋关节疾病需要及时诊治，避免出现下肢跛行、功能障碍等残疾情况。髋关节部位的疾病较多，髋关节疾病容易和腰椎、骶髂关节、臀部甚至是膝关节部位的疾病相混淆。髋关节血液供应较为特殊，股骨头坏死是因为供应股骨头的血管较少，主要在髋关节后侧。如果一旦损伤血管，股骨颈骨折容易出现股骨头坏死，股骨头在关节内部称为杵臼关节。

髋关节撞击症多数情况不能自愈，因为髋关节撞击症的患者，多是由于髋关节周围存在发育异常，以及后天骨质增生造成的髋关节自身撞击。少部分患者因为症状较轻微，发病时间短，所以可以在门诊先用髋关节的保护药物，例如氨基葡萄糖进行治疗。 此外，还要避免髋关节的撞击动作，例如屈髋动作、下蹲动作、骑自行车、上下楼梯活动等。如果患者的症状逐渐减轻，则认为髋关节的撞击症得到控制，但不能称为自愈，髋关节依然存在畸形。因此髋关节撞击症一般无法自愈。

男性和女性出现股骨头坏死在症状方面无差别，患者的典型症状是在髋部、腹股沟区、髋部外侧和臀部出现疼痛不适，特别是在活动时出现疼痛，休息可以减轻。部分患者在较早期无疼痛症状或髋部无症状，仅表现为膝关节疼痛，但实际是股骨头坏死的一种表现。 到医院查体后可以发现，髋关节在屈曲、内旋活动时存在限制。随着股骨头坏死的进展，一旦患者出现软骨下骨折或塌陷，疼痛较为剧烈，则代表股骨头坏死进展，后期髋关节已经发生炎症，疼痛需要人工关节进行处理。人工关节是治疗晚期股骨头坏死的有效手段，治疗后的效果良好，80%的患者可以使用15-20年。

股骨头坏死应该尽量选择保髋治疗方案，保髋存在治疗指征，治疗目的是保住股骨头。保髋治疗包括非手术治疗和手术治疗，非手术方法主要包括中药内服、中医外治、物理治疗。例如体外冲击波、高压氧，可以取得良好效果。保髋手术主要分成几大类： 1、钻孔减压：包括粗髓道随性减压和细针多针穿刺减压，可以把病灶刮除以后进行植骨，植骨可以带血管或不带血管，髋关节周围骨瓣移植成功率高； 2、骨瓣移植：将股骨头坏死区域通过旋转、截骨、转位到正常负重位置，这样能够达到治疗股骨头坏死的目的； 3、微创方法：例如经过血管插管到达股骨头坏死区域进行药物灌注或干细胞治疗。

髋关节撞击症的主要症状是疼痛，疼痛部位位于髋关节周围，常见于腹股沟区、臀部或髋部外侧疼痛。部分患者疼痛较轻微，不容易发现，但长时间活动后会出现疼痛加剧，随着时间延长，疼痛会越来越严重。 此外，部分患者会出现关节弹响，在进行某些动作时，会发现髋关节部位出现响声，并且可以自己感觉到。严重时，患者会感觉关节被卡住，称为关节交锁，例如盂唇撕裂卡在髋关节内部，会出现关节被锁住的感觉。门诊检查容易发现下肢内旋时明显受限，属于髋关节撞击症的主要症状。

髋关节撞击综合征一旦确诊后，需要与患者沟通，如果患者出现的时间较短，并且症状较轻，可以保守治疗一段时间，一般需要三个月。如果在此期间，患者通过减少撞击活动，例如髋关节屈曲下蹲、爬楼梯、骑自行车等，疼痛症状明显减轻，同时服用氨基葡萄糖类保护关节软骨，则可以暂时不进行手术治疗。如果保守治疗失败需要进行手术治疗，首选的手术是髋关节镜治疗。髋关节镜属于微创手术，通过小孔入路，把撞击部位修整成形，把撞破的盂唇进行修补，则术后恢复较快且创伤较小。 此外，还可以通过小切口或微创切口，行DAA手术，对增生骨赘进行清除，对股骨颈部打磨成形，同时修补盂唇。髋关节外科脱位的治疗方法，是将整个股骨头脱位显露，进而可以观察到整个髋关节周围的情况，方便进行处理。但属于开放手术，手术较大，需要把外侧的大粗隆进行切骨、复位、螺钉固定。

目前股骨颈骨折后，多主张积极的手术治疗，目的是为了让患者早期下床，防止长期卧床引发一系列的并发症，例如肺炎、尿路感染、压疮等，进而导致患者病情恶化。根据国际数据显示，大概有80%的老人在卧床休养不进行手术的两年内，可能会去世，因此股骨颈骨折需要采取积极的手术治疗。个别患者因为受伤时，骨折断端嵌压，位置较好较稳定，因此可以不进行手术治疗，但需要定期到医院检查。如果骨折移位，则需要手术治疗。 股骨颈骨折在髋关节中，属于特殊部位的骨折，因为对股骨头的血供存在一定影响，容易产生骨折不愈合和股骨头坏死。采取内固定手术治疗时，一般都积极采取保髋方法，手术以后需要定期到医院检查，明确有无内固定手术以后的骨折移位，有无骨折不愈合、股骨头坏死等。如果出现此类情况，可能还需要调整，需要进行关节置换手术。如果老年人的股骨颈骨折位于头下型，则对股骨头的血供影响最大，骨折移位明显时，需要直接采取人工股骨头置换或全髋关节置换手术，避免老年人后期进行二次手术。