储小兵

股骨头坏死经过治疗后，常规每隔三个月复诊一次，需要连续随访两年以上，部分患者甚至需要五年。股骨头坏死通过保髋治疗后，仍然在较长时间内会存在股骨头坏死，如果患者的疼痛症状越来越轻，活动越来越自如，通过影像学检查发现原来坏死区域逐渐缩小，则代表患者保髋治疗以后得到好转。 如果在保髋治疗后，患者疼痛加剧，影像学出现囊变增加以及股骨头塌陷，股骨头颈部磁共振发现大量水肿，则说明股骨头坏死出现恶化症状，需要找医生征求下一步治疗方法。股骨头坏死治疗后的恢复，是长期过程，一般需要2-5年进行观察随访。

股骨头坏死单纯通过锻炼不能恢复，股骨头坏死锻炼目的，是为了加强髋关节周围肌肉力量，保持髋关节原来的活动度，包括屈曲、外展、后伸动作，等到保髋成功以后不会出现关节僵硬的症状。 此外，患者需要适度锻炼，每天锻炼可以分成几个阶段，每个阶段持续半小时。在进行髋关节股骨头坏死的康复训练时，在早期3-6个月内需要避免完全负重，避免行走过多导致的股骨头塌陷。保髋手术将病灶刮除以后会存在空洞，虽然采取支撑植骨方法，但早期在没有转活或长牢情况下负重过早，可能会引起股骨头塌陷，进而需要进行人工关节置换。

股骨头坏死需要综合患者临床症状、体格检查、实验室检查结果，特别是影像学检查结果进行确诊。如果患者具有典型股骨头坏死表现，例如髋部疼痛，特别是行走疼痛，患者在检查时会存在髋关节内旋、屈曲受限。影像学主要包括X光片、磁共振还有CT、ECT以及组织活检。 如果患者症状较典型，上述任何一种影像学检查呈阳性结果，都能够确诊股骨头坏死。最敏感的检查是磁共振检查，可以早期发现Ⅰ期股骨头坏死。X光片可以发现Ⅱ期以后的股骨头坏死，CT可以了解股骨头坏死的部位和具体体积，从而让医生选择更好的治疗方案。如果影像学检查无法查到，甚至可以进行组织活检取标本，超过50%的骨细胞坏死，则可以确诊股骨头坏死。

股骨头坏死应该尽量选择保髋治疗方案，保髋存在治疗指征，治疗目的是保住股骨头。保髋治疗包括非手术治疗和手术治疗，非手术方法主要包括中药内服、中医外治、物理治疗。例如体外冲击波、高压氧，可以取得良好效果。保髋手术主要分成几大类： 1、钻孔减压：包括粗髓道随性减压和细针多针穿刺减压，可以把病灶刮除以后进行植骨，植骨可以带血管或不带血管，髋关节周围骨瓣移植成功率高； 2、骨瓣移植：将股骨头坏死区域通过旋转、截骨、转位到正常负重位置，这样能够达到治疗股骨头坏死的目的； 3、微创方法：例如经过血管插管到达股骨头坏死区域进行药物灌注或干细胞治疗。

急性三角韧带损伤是否需要手术治疗，目前仍存在争论。一般三角韧带是踝关节内侧重要稳定结构，属于复杂复合韧带结构，分为浅层和深层。损伤后引起踝关节行走不稳，需要进行手术修复。目前流行用带线铆钉修复，手术效果较好，医生普遍使用。保守治疗可以使用石膏或支具固定3周后，改用护踝6周，在此期间可以局部冰敷或中药外敷，促进肿胀消退、减轻疼痛，从而达到快速康复的目的。 慢性三角韧带损伤在后期会出现行走时内侧疼痛和内侧不稳定，医生检查后可以先给予3-6个月矫正鞋、鞋垫或踝关节支具进行试验性治疗，如果效果较差需要进行手术修复。目前踝关节镜技术发展较好，可以通过踝关节镜进行手术修复和重建，微创效果良好。

膝关节主要有五根主要韧带，包括前方髌韧带、两侧为内外侧副韧带，及膝关节腔内前后交叉韧带。膝关节韧带损伤后，需根据损伤轻重进行不同处理，具体如下： 1、髌韧带：髌韧带起伸膝作用，在人体膝关节的活动中必不可少，因此髌韧带损伤一般需要手术修复； 2、内、外侧副韧带：如果不是完全撕裂，可以进行石膏固定或支具固定，一段时间以后可以逐渐拆除恢复活动，进行股四头肌训练帮助稳定； 3、前、后交叉韧带：为人体控制膝关节的前后过度移动，或过度旋转的两个韧带，前、后交叉韧带损伤后，不一定要进行手术治疗，特别是年纪大、活动较少的患者，可以不进行手术修复。

韧带损伤的概念更为广泛，只要韧带受到外伤，无论是挫伤还是完全断裂，均可以称为韧带损伤。韧带撕裂的概念是长度变化概念，指纤维束部分断裂或完全断裂，临床中，两个名称有时互相通用。韧带损伤只要没有出现完全断裂，连续性尚可，均可以通过保守方法治疗。一般需要使用石膏或支具固定2-3周，佩戴保护性辅助器具后，均能达到治愈。 若韧带损伤引起慢性行走疼痛、侧方不稳定、关节不稳定，则需要手术修复。如果存在其它关节结构损伤，或其它韧带损伤手术时，需要同时进行修复，韧带损伤手术包括修复与重建。修复多数通过带线铆钉方法，重建是使用自体或异体肌腱，重新替代原来损伤韧带结构。例如前后交叉韧带损伤后，需要通过自体半腱肌、半膜肌或异体肌腱、人工韧带进行修复重建。

韧带二级损伤的说法缺乏准确性，通常指韧带Ⅱ度损伤。韧带损伤分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，Ⅱ度损伤属于中等损伤程度，该分度仅针对于膝关节内外侧副韧带而言。Ⅰ度、Ⅱ度损伤属于没有完全断裂，韧带连续性尚可，可以通过保守治疗，一般通过石膏固定两周后改为可屈伸关节活动度的支具，保护行走大约一个月，然后可以逐步恢复正常。 Ⅲ度损伤多数能够通过该方法愈合，少数出现不稳定，或后期出现明显行走疼痛的患者，可能需要进行韧带修复和重建。前后交叉韧带及髌韧带只要存在部分撕裂或松弛，则均可对膝关节的重要动作，例如伸膝造成严重影响。

三角韧带损伤愈合的时间一般为6周，肿胀消退的时间因人而异，短则2-3周，长则数月无法消退。三角韧带是复杂的复合结构，呈扇形位于踝关节内侧，由多根韧带组成，分浅层和深层。急性三角韧带损伤影响踝关节稳定性，可以通过手术修复，修复以带线铆钉方法为主。 慢性三角韧带损伤会导致患者出现行走疼痛，肿胀无法消退，通过矫形鞋垫、矫形鞋或保护性支具试验性治疗3-6个月，如果患者仍然无法得到恢复，需要怀疑是否存在慢性内侧踝关节不稳，需要进行关节镜底下韧带修复与重建。为加速肿胀消退，可以口服或外用中药活血化瘀，消肿止痛，促进局部组织快速消肿。

老年患者在关节炎晚期，通常会选择人工关节置换手术，该手术目前已经较为成熟，治疗后效果较好。手术以后为达到较满意的结果，需要注意进行规律的康复锻炼，具体如下： 1、锻炼膝关节的屈伸活动度，膝关节要达到完全伸直角度，这样行走不会费力。膝关节屈曲度数如果在105°以上，则能够满足日常生活要求，需要做特殊动作，例如跪、蹬等，则需要更大的膝关节屈曲度，需要通过良好的康复训练达到目标； 2、进行膝关节股四头肌训练，股四头肌对膝关节较为重要，股四头肌锻炼以后可以维持膝关节的稳定，使膝关节活动更加自如。 一般要求患者在手术后一个月到医院进行检查，检查主要包括以下目的： 1、明确手术以后康复效果，是否按照要求训练； 2、拍片子明确假体位置； 3、验血明确有无细菌感染等炎症指标升高。 膝关节置换以后，如果有特殊要求，例如练习瑜伽、早期开车等，需要在自己能够自主控制关节情况下进行。膝关节置换以后的并发症包括下肢血栓，如果发现腿肿需要怀疑血栓，应及时到医院检查。膝关节红肿、疼痛加剧，需要到医院检查，发现并发症后进行早期处理，早期处理以后通常能够保住人工膝关节，防止出现复杂情况。