侯森林

胆管结石和胆管炎在临床中比较多见，为常见疾病，也是多发疾病。以前通过开刀手术取出结石，再治疗胆管炎。因为胆管炎治疗原则是减压引流，而胆管结石或胆管肿瘤可引起胆管压力升高，从而出现细菌感染，并引起胆管炎；而目前治疗比较方便，可以将类似于胃镜的内镜放置于胆管向十二指肠开口的位置，如果是胆管炎的患者，则需要放鼻胆管进行加压引流，则会起到立竿见影的效果；而如果存在胆管结石，则可将胆管下端向肠管开口的位置切开或扩张，取出结石后放置于肠管内并随大便排出，结石被清理以后胆管炎即可好转。 胆管结石和胆管炎虽然是在临床中最为常见的急腹症，但是治疗方法越来越微创。现在的胆胰内镜外科项目高科技、无切口、更微创，无需切口即可将结石取出。所以治疗方法比以前更先进、更方便，病人的痛苦更小、创伤更小。

胆囊切除术后患者胆管发炎在以前称为胆囊切除术后综合征，胆囊切除手术以后患者出现腹痛、发热。胆囊切除术后胆管炎的症状也一样，会出现胆管炎的表现，如出现寒战、发热、腹痛，甚至有的人会出现剧烈疼痛。如果出现寒战、发热，患者的体温一下升到38.5℃以上，平时病人可能会出现肝功能变化。因此，如果出现黄疸、胆红素升高、转氨酶升高尤其是碱性磷酸酶升高，则提示病人可能出现胆管炎。 出现胆管炎以后，患者一定要到医院找专科医生进行检查，明确到底是什么原因引起的胆管炎。对于胆囊切除术后引起的胆囊切除术后综合征，随影像学检查手段增多，结果比原来更为清楚，所以可以与胆管炎进行鉴别，如十二指肠乳头狭窄引起还是胆管结石，还是原来存在占位性病变而没有发现。需根据不同原因进行不同治疗，因此一定要到医院就诊。

胆管切开取石是治疗结石的比较传统的方法，在以前没有更多治疗手段时，胆管切开取石是治疗胆管结石的主要方法。此时需要在患者的肚子上开15-20cm的切口，逐层切开，进入腹腔并找到胆总管，将胆总管切开后将结石取出。胆管结石手术是比较传统的治疗方法，通过这个方法可以在术中打造影剂，观察结石是否取净。 此外可于术中用胆道镜在直视下看到肝内胆管、肝外胆管的情况，并将结石取出。随着现在内镜技术的发展，以前的方法逐渐被内镜所替代。目前通过口腔将内镜放置于十二指肠乳头开口的位置，并将结石直接取出，这样的患者身上并无缺口。随着科技发展，治疗手段的逐渐丰富，胆道切开取石手术方式会逐渐退出历史舞台。因此随着社会、科技发展，治疗方法也逐渐在更新，不断在变化。

大部分患者的胰腺假性囊肿可能并没有症状，并不严重，可暂不处理。但如果存在压迫症状，或患者出现腹痛、腹胀、囊内出血、感染、发热等以下，则需到医院就诊、治疗，具体如下： 一、胰腺假性囊肿主要会引起压迫症状，压迫到胃则患者无法进食，出现恶心、呕吐，压迫胆管则会出现黄疸，表现为皮肤发黄、眼珠发黄； 二、假性囊肿本身可存在问题， 1、假性囊肿里有很多消化液，实际是有腐蚀性的液体，可能会腐蚀周围血管而引起囊内出血； 2、假性囊肿里有很多固体性物质，如大网膜，与细菌作用会引起感染，出现寒战、发热、腹痛； 3、假性囊肿可引起梗阻、破裂，比如囊肿突然消失并出现腹痛是因囊肿的腐蚀性液体进入到腹腔。

肝内胆管细胞癌和肝细胞癌存在区别。肝内胆管细胞癌的发病率并不高，主要与肝内胆管结石、硬化性胆管炎等有关。一般发生在二级胆管以上，包括毛细胆管，在胆管上皮发生的肿瘤即为肝内胆管细胞癌。 肝细胞癌是肝细胞异常增殖引起的肝癌，在肝癌中占90%，因此肝癌一般指肝细胞癌。该病发病率较高，可能与乙型肝炎、丙型肝炎等有关。另外，食用含有黄曲霉菌的食物也可引起肝细胞癌。肝细胞癌是发生率处于第三的肿瘤，且转移较早，肿瘤周围存在增生的血管。临床上此类患者可以选择介入治疗的方法，效果较为理想。

胆结石掉到胆管称为继发性胆管结石，因为胆管结石分为原发和继发结石。1993年、1994年胆结石被称为东方病，因为那时中国的卫生条件较差，寄生虫病的患者比较多。所以肝内胆管结石在那时的发病率比较高。而现在继发性胆管结石的发病率比原来高，如胆囊结石。因为胆囊结石是富贵病，是随着生活条件改善才会患有的病。现在的发病率基本上在10%-15%。 胆囊结石病人中1%的结石会掉到胆管里，从而会出现胆管堵塞，胆管堵塞则可引起急性胆管炎，病人会出现寒战、发热、腹痛、黄疸。如果结石下行堵到胆管、胰管的共同开口，即胆管的壶腹部位。胆汁则会进入到胰管，激活胰腺里边的胰液，形成自身消化的酶，从而会引起急性胰腺炎。 中国的胰腺炎患者中大概50%以上的病因都是胆源性胰腺炎，所以结石进入胆管以后的危害很大，会导致急性胆管炎，并可能会导致急性胆源性胰腺炎。在临床中其为急腹症，而临床中几乎每天都能碰到急腹症的患者。该病实际上是结石嵌顿到胆管或结石嵌顿到壶腹部引起的急性胆管炎、急性胰腺炎。所以结石掉到胆管的危害很大。患者如果出现腹痛、寒战、发热、黄疸或腹痛、腹胀，一定要到医院及时就诊。

胰腺分裂症最主要治疗手段为通过内镜进行治疗，可切开、扩张副乳头，使其引流通畅便可解决问题。因为病人长期胰管扩张，可能会形成结石，所以病人需要在副乳头上插管。进入胰管以后把副乳头开大，结石取出后在胰管里放置支架，引流通畅后病人症状即可消失。 胰腺有主胰管和副胰管，主胰管是胰头、体、尾均通行的管道，副胰管非常小，收集胰液较少。胰腺分裂症是常见的胰腺先天性发育异常，主胰管开到了副乳头上，副胰管收集胰液增多。因为副乳头小、液体多，所以大量胰液通过副乳头时患者会出现症状。胰腺分裂症发病率比较高，100个人中有5个人会出现胰腺分裂症，但在这5%的病人中可能只有5‰-10‰的人发病，发病后会反复出现上腹部疼痛、胰腺炎。有的胰腺炎患者1年内多次发病，但也查不到别的原因，此时要注意是否存在胰腺分裂症，并要通过手术进行治疗。

胆管引流管一般是在手术后放在胆管引流。若无引流液则需鉴别原因，如进行胆管结石的取石手术、探查手术，虽然放置了T管，但结石可能并没有取净，小的结石堵住了胆管；此外手术中可能存在出血，虽然血是液体，但是到了胆管以后可能变成血凝块，而这种血凝块也可以堵塞胆道引流管； 如果当时放置T管的位置很好，但随着术后体位的变化，T管位置改变，扭曲以后可能折成死角，导致管道本身被堵住。如果胆管引流时放置了鼻胆管，随着肠道的蠕动，鼻胆管在肠管里边发生扭转、打结以后可能会完全闭塞，所以引流的效果并不理想。 因此一定要明确原因并进行鉴别，患者需要进行CT、腹部超声检查，明确由何种原因引起，甚至通过内镜检查管道到底是何处扭曲。并需根据不同的原因进行处理，若由血凝块或结石引起，则可能要加压推入生理盐水清理堵塞或放置导丝进行清理，若效果并不理想则可能需要更换新的引流管。并采取不同的手段处理胆管引流不畅的原因，分析原因从而进行不同的处理。

肝胆管结石的危害很大，患者一定要及时到医院进行手术治疗，有条件的医院可行内镜治疗，无条件的医院需及时进行开腹手术把石头取出，使压力降下来。肝胆管结石危害如下： 1、胆管结石不同于胆囊结石，结石嵌顿到胆管会引起胆管炎症，并会出现胆绞痛、胆管炎症，表现为腹痛伴有恶心、呕吐，胆管炎患者会出现寒战、发热。因为肝脏是解毒器官，被堵塞、感染后病人出现寒战会产生很多热量而升高体温，体温会增高到38.5-39℃，甚至40℃； 2、胆道堵塞以后，胆汁进入到血液可引起黄疸； 3、结石下行可进入到胆管、胰管共同开口位置，胆管压力增高超过胰管压力时，胆汁可进入到胰管激活胰液，形成胆源性胰腺炎。