侯春胜

软组织组织扩张术是目前比较常用的烧伤整形手术，就是在皮下或肌肉下、筋膜下埋一个扩张器，扩张器包括扩张器本体，还有注射壶、导管，等切口愈合以后，通过注射壶往扩张器里面打生理盐水，把扩张器慢慢扩大，通过扩张器再把表面皮肤撑大。这个过程中，开始皮肤是被动扩张，是一种机械扩张，时间长了以后，就会形成一种生物扩张，生物扩张就是皮肤慢慢变大、变薄，皮肤就会多出来很多，就可以用来修复瘢痕或往其它地方移植，把不好的皮肤换成好的皮肤，效果目前还算比较好。 特殊部位，如脸上、颈部、头皮、前臂，包括躯干、下肢都可以用这种方法。扩张术的优点是不会增加新的瘢痕，扩张后的皮肤颜色比较好，弹性、韧性都比普通植皮要好很多。因此现在软组织扩张手术用的比较多。

比较深的烧伤，如Ⅲ度烧伤、Ⅳ度烧伤或深Ⅱ度烧伤需要植皮，植皮成活率是大夫、病人和家属特别关心的问题，植皮成活率应该在90%以上，这样手术效果、安全性都有保障。植皮成活率有很多影响因素，如病人营养状况，有没有营养不良、低蛋白血症、贫血、电解质紊乱，还有植皮受区的血供好不好、有没有感染、伤口清洁程度，还有局部制动效果好不好，这些都影响植皮的成活率。 烧伤植皮的成活率，除了和病人全身、局部因素有关系以外，最关键的还和医生的个人经验、手术操作有很大关系。如果植皮成活率比较低，多数情况下需要再次植皮，并且成活率比较低，对后续外形、功能、瘢痕增生和色素都有影响，一般要求植皮成活率在90%以上，最好的能达到100%。

Ⅲ度烧伤若面积较小则可自愈。烧伤深度一般分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度，还有Ⅳ度。浅Ⅱ度就是表皮烧伤，深Ⅱ度就是表皮和真皮浅层烧伤。Ⅲ度是皮肤全层，表皮和真皮全部坏死。Ⅲ度烧伤，烧的面积比较小是可以自愈的，烧的面积比较大就不能自愈，需要手术植皮。烧伤自愈的前提是深层组织必须有较正常的皮脂腺或汗腺，就是皮肤附件或真皮深层组织，变成皮皂以后上皮化，就愈合了。特别小的面积如1cm或2cm以下的烧伤就可以通过爬行愈合，即周边表皮爬过去进行愈合。 Ⅲ度烧伤面积较大时，如果不植皮可能会导致严重感染，甚至伤口加深，对病人生命体征、营养状况、脏器功能都会造成损伤。所以大面积Ⅲ度烧伤需手术植皮，否则部位较多、面积大、长期不愈合时可能危及生命。

深Ⅲ度烧伤完全恢复较为困难。深Ⅲ度烧伤除了皮肤全层坏死以外，还有皮下组织甚至下层肌肉坏死，一般里面会有深部血管神经裸露或骨外露。这种程度的烧伤，一般会有后遗问题如疤痕、色素，还有疤痕挛缩、畸形、功能障碍，完全恢复是比较困难的。随着现在医学科技的进步，治疗效果越来越好，尽量使其达到以前的外形、外观和功能。但个体差异比较大，部分患者疤痕就比较明显，色素也比较严重，对外形、功能是有影响的。深Ⅲ度烧伤愈合以后可以用康复治疗手段，如用功能康复支具，用抗疤痕药物，用弹力套对功能、外形恢复很有好处。深Ⅲ度烧伤很多情况下，植皮已经无法满足需要做皮瓣移植，不但要移植皮肤还要带上皮下组织，甚至带上肌肉一起移植覆盖创面。

烧伤植皮以后饮食方面比较重要，如戒烟、酒，避免辛辣、刺激食物。特殊部位烧伤，如口周围，还有颈部烧伤植皮以后，需要进流食，部分病人通过鼻胃管进行鼻饲，避免嘴巴过于运动，影响植皮成活率，可以增加高蛋白、高维生素饮食，如肉、奶、鸡蛋，这些摄入量一定要够，增加营养。 还有其它的烧伤部位，如会阴部或肛门周围植皮以后，可能还需要无渣饮食，尽量在一定时间内不要过多排大便，否则会影响局部皮瓣成活。

烧伤分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度。 一般是浅Ⅱ度和Ⅰ度烧伤，不会有疤痕增生，疤痕增生比较严重的就是深Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度，疤痕增生一般有时间限制，是一个自限性疾病，增生周期一般半年到1年，个别人会达到2年甚至3年。 但是基本上所有的病人，疤痕增生到一定程度以后，会自然消退，虽然增生程度和个体有差异，但是总有消退的一天。 所有的疤痕一旦增生以后，不会完全消退，可能性比较少，会遗留疤痕，通过硅酮类药、弹力套压迫、支具，或者功能康复的措施。 如主动和被动运动，甚至康复器械，有利于疤痕消退，有利于功能恢复。严重疤痕如影响功能、发育或部位比较特殊的，比较外露的部位需要做手术促进疤痕改善。

手部深度烧伤，瘢痕增生、挛缩可以导致手指歪扭、畸形，歪扭、畸形本质还是瘢痕增生和挛缩，特点在于瘢痕增生、挛缩的位置不在正前方，也不在正后方，在侧面手指就歪了，这种畸形治疗主要还是把挛缩的皮肤补起来，把挛缩瘢痕松解开，这样就会改善。 手术方法首选局部皮瓣改形，如果皮肤不够，可以联合植皮，严重畸形可能要用克氏针固定或联合做牵引治疗，到后期拆线以后可以使用功能康复支具，支具固定对畸形也很重要，而且效果也很好。歪扭、畸形有时很难纠正，如果处理不好需要反复做，可能反复发生问题。

烧伤深度分的Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度，还有Ⅳ度。Ⅲ度烧伤就是皮肤全层坏死，Ⅲ度烧伤的后果要看烧伤面积和他部位，具体情况如下： 1、烧伤面积：如果是1%的Ⅲ度烧伤，就是病人只用一个巴掌大小的区域烧伤，稍微轻点。但如果是50%的烧伤，就是病人全身一半的皮肤都烧伤了，后果就很严重，对全身的打击都特别大，会危及生命体征，造成液体丢失，还对脏器功能造成损害； 2、烧伤部位：同样都是1%的烧伤，在脸上后果就很严重，在手上后果也比较严重，但创面在脊背上或肚皮上，后果就要轻得多。 Ⅲ度烧伤一方面是深度，一方面是部位和面积，这些因素进行综合，光是深度，不能说明严重程度。Ⅲ度烧伤以后的常见问题就是疤痕增生、疤痕挛缩，还有色素沉着，还会影响功能，或影响儿童发育。

手掌烧伤以后疤痕增生挛缩可以导致手指严重屈曲畸形，这在临床上还是比较多的，不管是成年人还是小儿烧伤，发病率都比较高。因为手是人的功能器官容易烧伤，手掌烧伤以后，深度比较深，另外烧伤以后因为手指包扎不太合适，或烧伤以后没有用功能支具，很容易屈曲。 治疗方法可以分早期和后期，烧伤早期一定要戴支具，如果要是戴支具可能有好多畸形都不会发生，到了半年或1年以后了，畸形基本上已经确诊了，这时可以考虑手术。手术一般首选局部皮瓣改形、皮瓣转移，如果皮肤不够可以植皮。 植皮或皮瓣移植以后一定要固定，固定可以拿克氏针固定，也可以做牵引治疗，牵引治疗的效果比较好。但皮瓣移植或植皮以后，伤口已经愈合了，还是要戴支具，戴支具可以有效防止畸形复发，对后期功能康复、外形都有很大的改善。现在还有些新的方法，如激光，激光治疗对比较轻度手的疤痕是有效果的，但中度和重度还是要做手术。手术以后也可以联合激光改善切口疤痕。

手部容易出现瘢痕挛缩，烧伤以后瘢痕挛缩比较严重，诱因大体分为内因和外因，具体如下： 1、内因：手部关节、肌腱、肌肉都比较多，功能比较复杂，并且手关节都比较小，肌腱力量也比较小，容易受到外界干扰，就是结构方面的问题； 2、外因方面：烧伤以后手包扎的位置、松紧度、体位摆放，如果不当就会对手的功能恢复、瘢痕增生有影响。如果手烧伤面积比较大，烧伤程度比较深，早期水肿比较严重或创面老长不上，愈合周期比较长，这样对后期功能康复，对瘢痕增生都是不利因素。还有手正常休息时呈屈曲状态，休息位和功能位都是屈曲状态，烧伤以后，烧伤位置很容易导致瘢痕挛缩，打开以后发现手完全伸不直了，因此烧伤以后要把手包在一个比较好的位置，创面愈合以后要用支具，用康复材料，尽量避免瘢痕挛缩。