侯春胜

软组织组织扩张术是目前比较常用的烧伤整形手术，就是在皮下或肌肉下、筋膜下埋一个扩张器，扩张器包括扩张器本体，还有注射壶、导管，等切口愈合以后，通过注射壶往扩张器里面打生理盐水，把扩张器慢慢扩大，通过扩张器再把表面皮肤撑大。这个过程中，开始皮肤是被动扩张，是一种机械扩张，时间长了以后，就会形成一种生物扩张，生物扩张就是皮肤慢慢变大、变薄，皮肤就会多出来很多，就可以用来修复瘢痕或往其它地方移植，把不好的皮肤换成好的皮肤，效果目前还算比较好。 特殊部位，如脸上、颈部、头皮、前臂，包括躯干、下肢都可以用这种方法。扩张术的优点是不会增加新的瘢痕，扩张后的皮肤颜色比较好，弹性、韧性都比普通植皮要好很多。因此现在软组织扩张手术用的比较多。

手掌烧伤以后疤痕增生挛缩可以导致手指严重屈曲畸形，这在临床上还是比较多的，不管是成年人还是小儿烧伤，发病率都比较高。因为手是人的功能器官容易烧伤，手掌烧伤以后，深度比较深，另外烧伤以后因为手指包扎不太合适，或烧伤以后没有用功能支具，很容易屈曲。 治疗方法可以分早期和后期，烧伤早期一定要戴支具，如果要是戴支具可能有好多畸形都不会发生，到了半年或1年以后了，畸形基本上已经确诊了，这时可以考虑手术。手术一般首选局部皮瓣改形、皮瓣转移，如果皮肤不够可以植皮。 植皮或皮瓣移植以后一定要固定，固定可以拿克氏针固定，也可以做牵引治疗，牵引治疗的效果比较好。但皮瓣移植或植皮以后，伤口已经愈合了，还是要戴支具，戴支具可以有效防止畸形复发，对后期功能康复、外形都有很大的改善。现在还有些新的方法，如激光，激光治疗对比较轻度手的疤痕是有效果的，但中度和重度还是要做手术。手术以后也可以联合激光改善切口疤痕。

手部容易出现瘢痕挛缩，烧伤以后瘢痕挛缩比较严重，诱因大体分为内因和外因，具体如下： 1、内因：手部关节、肌腱、肌肉都比较多，功能比较复杂，并且手关节都比较小，肌腱力量也比较小，容易受到外界干扰，就是结构方面的问题； 2、外因方面：烧伤以后手包扎的位置、松紧度、体位摆放，如果不当就会对手的功能恢复、瘢痕增生有影响。如果手烧伤面积比较大，烧伤程度比较深，早期水肿比较严重或创面老长不上，愈合周期比较长，这样对后期功能康复，对瘢痕增生都是不利因素。还有手正常休息时呈屈曲状态，休息位和功能位都是屈曲状态，烧伤以后，烧伤位置很容易导致瘢痕挛缩，打开以后发现手完全伸不直了，因此烧伤以后要把手包在一个比较好的位置，创面愈合以后要用支具，用康复材料，尽量避免瘢痕挛缩。

歪扭畸形手术时机在烧伤后半年到两年比较合适。成年人时机选择比较简单，但年龄比较小的病人，还要考虑发育的问题，如果畸形不太严重可以稍微多等1-2年，避免反复手术。 一般拆线就是2-3周，功能支具一般使用半年，多的话可以用到两年。支具时间尽量可能戴时间长一点，对后期恢复有好处。

烧伤植皮到完全恢复，通常需要半年到一年左右。深度烧伤，如深Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度烧伤，还有瘢痕切除以后的创面需要植皮，植皮以后的成活时间是7-10天，成活拆线以后可能需要做抗瘢痕治疗，早期不能做剧烈运动，还需要继续包扎或用支具，1-3个月就会逐渐恢复比较正常的活动，这时就可以逐渐增加功能锻炼的量和运动时间。 植皮以后一般半年到一年基本稳定，植皮以后为了将来愈合得更好，瘢痕更平整甚至没有瘢痕或功能更好，需要做康复措施，如继续用抗瘢痕药，如硅酮类药物，还可以使用弹力套、功能康复支具，做主动和被动的功能训练，可以用康复器械进行锻炼。

烧伤植皮以后饮食方面比较重要，如戒烟、酒，避免辛辣、刺激食物。特殊部位烧伤，如口周围，还有颈部烧伤植皮以后，需要进流食，部分病人通过鼻胃管进行鼻饲，避免嘴巴过于运动，影响植皮成活率，可以增加高蛋白、高维生素饮食，如肉、奶、鸡蛋，这些摄入量一定要够，增加营养。 还有其它的烧伤部位，如会阴部或肛门周围植皮以后，可能还需要无渣饮食，尽量在一定时间内不要过多排大便，否则会影响局部皮瓣成活。

烧伤植皮现在选择很多，一般用自体皮，自体皮就是病人自己的皮，还有异体皮，异体皮就是志愿者提供的皮肤，如病人家属、志愿者等，还有生物敷料，通常是猪皮处理以后，还有其它动物的胶原制成真皮也可以，还有一种脱细胞真皮支架，人工合成的真皮支架。自体皮又分好多种，如按厚度有全厚皮、中厚皮、刃厚皮，形状又分有大张皮、邮票皮、微粒皮，还有条状皮、网状皮。根据病人病情和部位的不同，选择不同的植皮方式，病人自体皮移植用得比较多，具体如下： 1、全厚皮：自体皮全厚皮是比较好，但全厚皮供区比较受限，如果大面积全厚皮切除以后，供区可能长不上了，还要从其它地方取点薄皮修复。自体皮全厚皮移植以后，优点是功能外形都比较好，但缺点是全厚皮时成活条件要求比较高，有坏死的可能性； 2、邮票皮：常见的邮票皮就是把皮切成就邮票一样，一片一片，成活率相对比较高一点，但是外观不太好； 3、条状植皮：条状植皮效果也可以，对供区损伤也不是太大； 4、中厚皮：这种植皮对供区损伤比较大，供区会留瘢痕，瘢痕增生有的还比较严重，但对受区保护比较好； 5、微粒皮：目前大面积烧伤还用微粒皮，就是把自体皮切成很小，比芝麻还要小的颗粒，移植到受区以后，外面再盖上如生物敷料或异体皮，这种办法对大面积烧伤比较好，但外观、功能要稍微差点； 6、网状植皮：就是把自己的皮或其它皮做成网状，供区损伤比较减小，但修复面积扩大了，这是它的优点，缺点就是愈合以后有一种鱼皮样的外观，外观可能不太好看，但功能还是比较好，就是看起来可能有点差。

烧伤疤痕危害主要有以下几方面： 1、烧伤疤痕危害和病人年龄有关，如果年龄很小时就烧伤了，并且烧的面积比较大，深度比较深，对以后的生长发育、功能、外形都有很大的影响； 2、烧伤疤痕危害还和烧伤部位有关，如烧伤到背部或肚皮烧伤，影响就比较小，如烧伤面部、手、脚、会阴部，影响就比较严重； 3、烧伤疤痕危害还和烧伤面积关系很大，如烧伤1%和烧伤50%、60%，明显差别很大； 4、烧伤疤痕危害还和病人体质有关，有部分人疤痕比较严重，疤痕厚度影响比较大，大部分影响是不同的； 5、烧伤疤痕还有一个时间问题，特殊部位疤痕如足跟部，还有手上的疤痕，长时间摩擦、挛缩，反复刺激，可能会导致疤痕恶变，变成疤痕癌，后果就比较严重。最常见的病是足跟部，足底的，还有是面部，手上、会阴部，疤痕超过30年它以后自己就破了，破了以后不愈合，后来一化验就是皮肤癌。疤痕癌一旦形成以后如果误诊，没有及时处理，对病人影响是比较大的。

比较深的烧伤，如Ⅲ度烧伤、Ⅳ度烧伤或深Ⅱ度烧伤需要植皮，植皮成活率是大夫、病人和家属特别关心的问题，植皮成活率应该在90%以上，这样手术效果、安全性都有保障。植皮成活率有很多影响因素，如病人营养状况，有没有营养不良、低蛋白血症、贫血、电解质紊乱，还有植皮受区的血供好不好、有没有感染、伤口清洁程度，还有局部制动效果好不好，这些都影响植皮的成活率。 烧伤植皮的成活率，除了和病人全身、局部因素有关系以外，最关键的还和医生的个人经验、手术操作有很大关系。如果植皮成活率比较低，多数情况下需要再次植皮，并且成活率比较低，对后续外形、功能、瘢痕增生和色素都有影响，一般要求植皮成活率在90%以上，最好的能达到100%。

植皮以后的后遗症，实际很多情况下是因为烧伤导致的后遗症，植皮本身后遗症实际上不太多。烧伤植皮以后的后遗症有瘢痕增生、畸形、功能障碍、色素沉着、影响发育，这些都比较常见。深度烧伤以后瘢痕增生或其它问题，好多都是烧伤自身本来就有，通过植皮以后没有完全阻断或还有一部分。 烧伤后期包括植皮后期的后遗症，最严重的还是小儿烧伤以后的瘢痕增生、挛缩，导致的发育障碍，可以导致爪形手或拳状手，还有手指头歪扭、畸形等情况。足烧伤后也有这个问题，如严重的脚上烧伤以后，脚到最后就像土豆一样圆，分不清脚趾在哪，脚拇趾和小趾都不好辨别，对小孩后期功能、发育、生理各方面都有很大的影响，目前通过比较正规的治疗方法，可以有效避免这些畸形出现。