侯文英

小儿胆道闭锁属于先天性疾病，是指胆道纤维化、实性变或仅有微小胆管。胆道的主要功能为引流胆汁，胆道闭锁则胆汁无法流入肠道，可导致全身性黄疸、胆红素持续升高、进行性肝脏肿大、脾肿大等，门静脉压力持续性升高，可诱发上消化道出血，表现为呕血、便血。 因此胆道闭锁对患儿危害性极大，虽然患儿可行葛西手术，但仅能挽救1/3患儿的生命。

小儿胆道闭锁最主要手术方式为葛西手术，近年来随着腔镜技术的发展，可在腹腔镜下进行葛西手术，即腹腔镜下肝门肠吻合术。但经较长时间临床观察发现，腹腔镜下电刀切除肝门纤维块、电凝止血，可破坏纤维块内残留的微胆管结构，手术效果并不优于开放性手术，因此目前经腹腔镜胆道造影确诊胆道闭锁，首选开放性肝门空肠吻合术。

小儿肠梗阻主要症状为痛、吐、胀、闭。 痛即疼痛，较小儿多表现为哭闹，5-6岁以上患儿，可明确表述疼痛部位； 吐即恶心呕吐； 胀即腹胀，腹部膨隆、较硬； 闭即停止排气、排便。 小儿肠梗阻多见于先天性肠道畸形、肠扭转、肠管闭锁、肠管狭窄、肠套叠、肠粘连、腹内疝。肠套叠表现为腹痛、腹部腊肠样包块、便血，呈果酱样大便。肠扭转与腹内疝不易发现，且导致肠坏死几率较高，可危及患儿生命。

小儿肠梗阻主要表现为腹痛、腹胀、呕吐，且停止排气、排便。较小儿无法表达疼痛部位，常以哭闹、呕吐为主要表现，呕吐物包括奶样呕吐物与胆汁样呕吐物，奶样呕吐物提示幽门梗阻；胆汁样呕吐物，提示肠旋转不良、肠扭转、环状胰腺、十二指肠隔膜等。较大儿可明确表述疼痛部位，呕吐物为胃内容物，可呕吐胆汁或呕血。高位肠梗阻以呕吐为主，低位肠梗阻以腹胀及停止排气、排便为主。

小儿肠梗阻手术治疗主要解除梗阻部位，使消化道恢复通畅，使小儿恢复正常进食，改善营养吸收。小儿肠梗阻可分为多种类型，如幽门梗阻多见于1个月以内的小儿，主要表现为吐奶伴酸臭味，且呕吐量较大，可行腹腔镜下幽门环肌切开术，治疗效果显著，术后4小时即可喂奶；十二指肠梗阻多见于新生儿，可行腹腔镜下十二指肠菱形吻合术。

钡剂灌肠可用于诊断下消化道疾病，但小儿结肠炎性疾病禁忌钡剂灌肠，因结肠炎性疾病行钡剂灌肠可导致肠穿孔。钡剂灌肠不同于空气灌肠，空气灌肠若引起肠穿孔，进入腹腔为气体，而钡剂灌肠若引起肠穿孔，进入腹腔为钡剂，钡剂主要成分为硫酸钡，初期进入腹腔时呈糊状，存留时间较长，可变硬，危险性极大。小儿疑似肠炎，可选择碘海醇灌肠。

小儿胆道扩张症主要表现为腹痛、发热、黄疸，但并非所有患儿均同时出现三种症状，部分患儿主要表现为腹痛或仅表现为黄疸。 小儿胆道扩张症多数在产前B超检查时发现胆总管囊肿，小儿出生后可密切随访，若囊肿逐渐增大，未出现典型临床症状，及时手术治疗，效果较好。 胆总管囊肿导致反复腹痛，未经明确诊断、及时治疗，易并发胆管炎及胆源性胰腺炎，可危及患儿生命。

小儿胆道扩张可进行以下检查： 1、腹部B超检查：可明确显示胆管扩张，准确率达95%以上，但具有一定局限性； 2、腹部CT检查； 3、核磁共振或核磁共振胆管成像检查：适用于较大患儿； 4、胰胆管造影检查：适用于单纯性远端胆管狭窄； 5、术中胆道造影：可直接、准确显示胆道扩张部位、扩张程度、狭窄部位、胰管位置，指导手术切除范围，避免术中副损伤。

小儿胆道扩张手术为小儿外科较大的手术之一，并发症相对较多，可影响多个脏器，且术前患儿出现梗阻性黄疸，不仅影响整个肝胆系统，对全身各系统均有较大影响。小儿胆道扩张手术并发症包括： 1、吻合口狭窄：胆管扩张手术目的为解除远端胆管狭窄，术后吻合口狭窄，需二次手术； 2、吻合口瘘：胆汁直接流入腹腔，可危及患儿生命； 3、肠瘘、肠梗阻：术中需取空肠进行胆道重建。

小儿胆道扩张手术主要切除胆囊及病变胆管，取一段肠管与胆管进行吻合，重建胆道系统，使胆汁顺畅地流入肠管，从而避免因胆道梗阻而引起黄疸或胆管炎。多数家长认为胆管病变，无需切除胆囊，要求进行保胆手术，实则不然，胆道扩张可影响胆囊收缩功能，若术中不将胆囊一并切除，已失去括约肌功能的胆囊可诱发反复感染，导致手术失败。