余美春

慢性肾衰竭是各种慢性肾脏病持续发展的共同结局，是以代谢产物潴留、水电解质及酸碱代谢失衡，以及全身各系统症状为表现的一种临床综合征。终末期肾衰竭即尿毒症，其病因多种多样，主要有慢性肾炎、糖尿病、高血压、肾小管间质性疾病，比如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、尿酸性肾病等。还有肾血管疾病以及遗传性肾病，比如多囊肾、Alport综合征等。 不同病因的治疗方法不同，疾病的进展速度也不同。若未及时、有效的控制，均可以进展至终末期肾衰竭，需要终身的肾脏替代治疗。慢性肾衰竭的防治主要是减缓肾功能的进行性恶化，延缓心血管并发症的发生，主要的措施有严格控制血压，早期应用ACEI、ARB类药物，严格控制血糖，延缓糖尿病肾病的进展。饮食中需限制蛋白质的摄入，进行降脂治疗以及纠正贫血等。

尿毒症患者由于自身基础疾病的影响，以及存在贫血、营养不良、心血管疾病等并发症的影响，抵抗力往往比较低，容易合并各种感染性疾病，其各种感染性疾病的发病率明显高于一般人群。腹膜透析患者机体抵抗力比较低，免疫功能障碍，容易合并各种感染。当腹膜透析患者出现尿频、尿急、尿痛，或者腰痛、发热等情况的时候，需要考虑是否已经合并泌尿系感染。 通常这种情况不能按照正常人的尿路感染进行处理，需及时到正规医院就诊，尤其是患者以前存在泌尿系结石、梗阻，或者反复发生过尿路感染的情况。因其泌尿系结构比较复杂，同时又合并肾功能不全，治疗难度比较大，需要及时就诊并完善相关的检查，比如尿常规、尿培养，还有泌尿系的影像学检查，比如B超或CT等，要及时采取有效的治疗，必要的时候解除梗阻。要选择合适的抗生素进行抗感染治疗，防止出现败血症、感染性休克以及诱发心衰等。

继发性肾小球肾炎是指全身系统性疾病导致的肾脏损害，除了系统性疾病的原发病表现外，还可以出现肾脏的表现，比如血尿、蛋白尿、水肿、高血压，伴或者不伴肾功能受损。常见继发因素有糖尿病、高血压，还有自身免疫性疾病，比如系统性红斑狼疮、血管炎、干燥综合征等，以及副蛋白血症的肾损害，包括多发性骨髓瘤、淀粉样变性、轻链或者重链沉积病、冷球蛋白血症等。还有感染性疾病，比如乙型肝炎病毒感染、丙型肝炎病毒感染、艾滋病、流行性出血热病毒、梅毒感染等，还有恶性肿瘤，比如白血病、淋巴瘤以及其它实体肿瘤，均可导致肾小球损伤。 故陆续排除以上疾病就必须完善相关的检查，比如血糖检测、风湿三项、免疫五项、抗核抗体谱、血管炎全套，以及血清免疫固定电泳、血清链、尿本周蛋白、冷球蛋白。还有术前感染性指标，比如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋的检测，以及肿瘤标志物、其它实体肿瘤的相关检测，还有流行性出血热抗体等相关检查。

原发性肾小球肾炎指病变原发于肾脏，病因尚未明确，是主要累及肾小球的一组肾脏疾病，主要临床表现为尿检异常，包括蛋白尿或者血尿，伴或者不伴水肿、高血压及肾功能不全，遗传因素在肾小球疾病的易感性、疾病的严重性以及对治疗的反应性上面均发挥重要的作用。 原发性肾小球肾炎不会遗传给后代，但是后代具有遗传易感性。遗传性肾小球疾病是遗传或者基因变异所致，比如Alport综合征、薄基底膜肾病、先天性肾病综合征、Fabry病等，需要肾脏的活检及相关的基因检查才能最终确诊。遗传性肾小球疾病有可能通过不同的遗传方式遗传给后代，比如Alport综合征主要以X连锁显性遗传为主，此种遗传性Alport综合征男女均可患病。但男性较女性病情重，而且男性患者的女儿都将发病，儿子都正常，女性患者的子女都会有1/2发病。

继发性肾小球肾炎是指全身系统性疾病导致的肾脏损害，除了系统性疾病的原发病表现，还可以出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压，伴或者不伴肾功能受损，常见的继发因素有糖尿病、高血压、自身免疫性疾病，比如系统性红斑狼疮、血管炎、干燥综合征等，以及副蛋白血症的肾损害、多发性骨髓瘤、淀粉样变性、轻链或者重链沉积病、冷球蛋白血症等，还有感染性疾病，比如乙型肝炎病毒的感染、丙型肝炎病毒的感染、艾滋病、流行性出血热以及梅毒等。恶性肿瘤比如白血病、淋巴瘤以及其它实体肿瘤等，均可导致继发性肾小球疾病。 不同原发病的临床表现各异，比如大多糖尿病肾病患者具有长期的糖尿病病史，有其它器官受损的证据，比如糖尿病视网膜病变、糖尿病周围血管病变等。尿检以蛋白尿为主，早期可能是微量的蛋白尿，后期可出现大量蛋白尿，血尿较少或者没有，肾脏病理典型的表现为肾小球系膜机制的重度增生，形成结节状硬化，称为Kw结节。

急性肾功能衰竭是指多种病因引起的肾功能快速下降，而出现的一系列临床综合征，临床表现为血肌酐、尿素以及体液潴留，重要的临床表现与水钠潴留、容量负荷过重、高血钾以及酸中毒有关。临床上最常见的是急性肾小管坏死，需要与肾前性少尿、肾后性尿路梗阻以及其它肾性的急性肾损伤鉴别。 若怀疑肾前性少尿所致，经过积极的补液治疗血压恢复正常、尿量增加，就支持肾前性少尿的诊断，反之需要考虑肾前性少尿是不是已经发展成急性肾小管坏死。肾后性尿路梗阻一般通过泌尿系的影像学进行检查，比如B超或者CT可以明确，对于其它肾性的急性肾损伤，比如急性肾炎、急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等，需通过各种疾病所具有的特殊病史、临床表现、实验室检查，以及对药物治疗的反应等做出相应的鉴别诊断，必要的时候需要进行肾穿刺活检明确。一旦发生急性肾功能衰竭，必须先明确其病因，只有明确病因才能采取积极、有效的治疗措施，控制疾病的进展，挽救肾脏功能。

急性肾衰竭是指多种病因引起的肾功能快速下降，而出现的临床综合征，可以发生在既往没有肾脏病的患者，也可以发生在原有慢性肾脏病的基础上，典型的急性肾功能衰竭可分为3期： 1、起始期，该期还未发生明显的肾实质损伤，此阶段急性肾功能衰竭可以预防； 2、维持期，即少尿期，许多患者可出现少尿，每天的尿量小于400ml或者无尿，每天的尿量小于100ml； 3、恢复期，随着少尿期肾功能减退可出现一系列的临床表现及并发症，有消化道反应，如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀以及容量负荷过重，可出现急性肺水肿、高血压及心衰，表现为咳嗽、呼吸困难、电解质紊乱，甚至严重代谢性酸中毒以及高钾血症，可以危及生命，严重的患者可出现意识障碍、抽搐、昏迷等尿毒症性脑病的表现。感染是急性肾衰竭最常见且严重的并发症，故需要注意防治。

急性肾功能衰竭是指各种病因引起的肾功能快速下降，而出现的一组临床综合征，其病因包括： 1、肾前性因素：比如失血、腹泻等各种原因引起的血容量减少，导致肾脏灌注不足； 2、肾性因素：包括各种急性或急进性肾小球肾炎，以及肾小管间质、肾血管的病变，导致的急性肾损伤。其中肾小管性最常见的病因是肾缺血或肾毒性物质，包括细菌、病毒等感染，还有化学毒素、药物、血红蛋白以及肌红蛋白等； 3、肾后性因素：急性尿路梗阻从肾盂到尿道均可发生梗阻。若发生急性肾功能衰竭，需完善常规的检查，常规的检查包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质及血气分析，还有泌尿系的影像学检查，包括B超或者CT。如果怀疑为免疫性疾病导致，还需要完善风湿、免疫方面的检查，包括风湿三项、免疫五项、抗核抗体谱、血管炎全套、抗肾小球基底膜抗体等相关检查。如果疾病不能确诊，可能还需要做肾穿刺活检明确。

慢性肾功能衰竭是各种慢性肾脏病持续发展的共同结局，是以代谢产物的潴留、水电解质及酸碱代谢失衡，以及全身各系统症状为表现的一种临床综合征。不同的阶段临床表现不同，早期可以没有任何症状，或者仅表现为乏力、腰酸、夜尿增多等，少数患者可以有食欲减退、纳差、恶心、呕吐等消化道的表现。 随着疾病的进展，以上症状逐渐明显，终末期可以出现心血管方面的并发症，比如缺血性心脏病、心功能障碍以及心脏瓣膜病变等，可以合并贫血和钙、磷代谢紊乱，以及肾性骨病、免疫力低下继发各种感染等。甚至出现急性左心衰、严重的高钾血症，导致心律失常，甚至猝死、消化道出血、中枢神经系统障碍，比如认知障碍、意识障碍、抽搐、昏迷等尿毒症性脑病的表现，还可以出现其它的危及生命的情况。

慢性肾功能衰竭是各种慢性肾脏病持续发展的共同结局，是以代谢产物潴留、水电解质及酸碱代谢失衡，以及全身各系统症状为表现的一种临床综合征，治疗的关键是早期诊断，及时、有效治疗原发病，去除导致肾功能恶化的因素，具体的治疗措施包括： 1、定期体检，及时发现和诊断，每年进行尿常规及肾功能的检查； 2、坚持长期合理的治疗，针对糖尿病、高血压或者慢性肾炎等病因，采取积极、有效的治疗措施； 3、去除导致肾功能恶化的因素，要优质低蛋白饮食，及时、有效的控制高血压及高血糖，使用ACEI或者ARB类的药物，保护肾脏，控制蛋白尿，积极纠正贫血、内环境紊乱以及肾性骨病，还要戒烟。终末期肾衰竭需要肾脏的替代治疗，包括腹膜透析、血液透析以及肾移植等。