余美春

慢性肾功能衰竭是各种慢性肾脏病持续发展的共同结局，是以代谢产物潴留、水电解质及酸碱代谢失衡，以及全身各系统症状为表现的一种临床综合征，治疗的关键是早期诊断，及时、有效治疗原发病，去除导致肾功能恶化的因素，具体的治疗措施包括： 1、定期体检，及时发现和诊断，每年进行尿常规及肾功能的检查； 2、坚持长期合理的治疗，针对糖尿病、高血压或者慢性肾炎等病因，采取积极、有效的治疗措施； 3、去除导致肾功能恶化的因素，要优质低蛋白饮食，及时、有效的控制高血压及高血糖，使用ACEI或者ARB类的药物，保护肾脏，控制蛋白尿，积极纠正贫血、内环境紊乱以及肾性骨病，还要戒烟。终末期肾衰竭需要肾脏的替代治疗，包括腹膜透析、血液透析以及肾移植等。

尿毒症患者由于自身基础疾病的影响，以及存在贫血、营养不良、心血管疾病等并发症的影响，抵抗力往往比较低，容易合并各种感染性疾病，其各种感染性疾病的发病率明显高于一般人群。腹膜透析患者机体抵抗力比较低，免疫功能障碍，容易合并各种感染。当腹膜透析患者出现尿频、尿急、尿痛，或者腰痛、发热等情况的时候，需要考虑是否已经合并泌尿系感染。 通常这种情况不能按照正常人的尿路感染进行处理，需及时到正规医院就诊，尤其是患者以前存在泌尿系结石、梗阻，或者反复发生过尿路感染的情况。因其泌尿系结构比较复杂，同时又合并肾功能不全，治疗难度比较大，需要及时就诊并完善相关的检查，比如尿常规、尿培养，还有泌尿系的影像学检查，比如B超或CT等，要及时采取有效的治疗，必要的时候解除梗阻。要选择合适的抗生素进行抗感染治疗，防止出现败血症、感染性休克以及诱发心衰等。

透析患者的营养不良发生率比较高，需要注意以下几点： 1、营养物质摄入不足是其中很重要的因素，建议腹膜透析患者摄入较多的优质蛋白，比如鱼肉、瘦肉、牛奶、鸡蛋等含必需氨基酸的动物蛋白，补充机体基础需要量及腹透丢失的蛋白质和氨基酸； 2、低盐饮食，适当的控制水的摄入，水的摄入需根据尿量以及腹透超滤量决定，减少水钠潴留及心衰的发生，尽量避免食用咸菜、泡菜、酱油、腊鱼、腊肉、佐料等； 3、低磷饮食，控制高磷血症，内脏、牛肉干及猪肉干等加工食品，以及豆类、坚果、巧克力等食物中磷的含量比较高，要尽量少食用。对于高磷血症者，可遵医嘱服用磷结合剂进行降磷，减轻其对机体的危害； 4、钾的摄入，对于病程中反复出现低钾血症的患者，需要进食含钾丰富的食物，比如橘子、柚子、香蕉、蘑菇、坚果、巧克力等。但若该患者反复出现高血钾，需要尽量避免这类食物的摄入，防止出现高钾血症，严重危及患者的生命，还要注意适当补充维生素及微量元素。

腹膜透析是终末期肾衰竭主要的替代治疗方式，利用患者自身的腹膜为半透膜，通过向腹腔内注入腹透液，实现血液和腹透液之间的溶质交换，清除血液内的代谢废物，维持机体电解质以及酸碱平衡，同时要清除过多的液体。腹膜透析换液的时候一定要严格的规范操作，注意无菌操作，防止腹膜炎的发生，需要注意： 1、环境的消毒，操作前洗手，要戴口罩； 2、化验前要检查腹透液及管路，查看包装是否破损、腹透液有无渗漏、是否有杂质，还要看是否在有效期以内，浓度是否合适； 3、化验的时候一定要注意无菌操作，还要检查碘伏帽是否过期，而且要有碘伏的浸透，需一次性使用，不能多次重复使用； 4、腹透化验后要检查透出液是否清亮，如果出现腹透液浑浊的情况，高度怀疑腹膜炎，要及时就医； 5、定期更换外接短管，通常半年更换一次。

腹膜透析是终末期肾衰竭主要的肾脏替代治疗方式之一，腹透管是腹透液进出腹腔的通路，通常是通过手术置入，但当患者出现以下情况的时候，需要考虑拔除腹透管： 1、出现难以控制的导管出口以及皮下隧道的感染； 2、出现难治性腹膜炎、真菌性腹膜炎，或者结核性腹膜炎的时候，也要考虑拔除； 3、经过治疗部分急性肾衰竭患者的肾功能已经恢复正常，不需要腹透管，考虑拔除； 4、腹膜透析患者经过长期的腹透治疗，出现腹透超滤衰竭，需要改血透，或者部分患者已经进行肾移植，也不需要进行腹透治疗，对于这类患者也考虑进行腹透管的拔除。 腹透拔管的时候需要注意，通常腹透管皮下有两个卡夫，与患者的皮下组织生长在一起，起到紧密固定的作用，拔管的时候需要逐个分离。如果导管的出口及隧道口感染，需要在拔除导管前后使用合适的抗生素进行治疗，必要的时候留置引流条进行引流。拔管过程中动作要轻柔，减轻患者的痛苦。

腹膜透析患者由于导管出口处导管的刺激或者感染等，常发生肉芽过度增生，阻碍伤口愈合。 腹膜透析出口处长肉芽通常是出口处慢性感染的表现，应该到医院进行处理，处理方法包括换药、清创，留取分泌物进行微生物的培养，可以局部应用抗菌药物。 如果有菌血症等全身感染的表现，考虑全身进行抗感染治疗。腹膜透析导管是腹膜透析患者的生命线，出口处的护理直接影响腹膜透析的质量，故应该重视导管出口的护理，其护理包括： 1、置管手术后注意出口处的消毒及换药，注意出口处导管的固定； 2、对于鼻腔携带金黄色葡萄球菌的患者，可在鼻腔内使用莫匹罗星软膏； 3、腹透化验的时候需戴口罩，每日检查导管出口，一旦发现异常，应该及时就医，以免细菌感染蔓延至腹腔，导致腹膜炎。

继发性肾小球肾炎是指全身系统性疾病导致的肾脏损害，除了原发病的表现，还可以出现肾脏损伤的表现，比如血尿、蛋白尿、水肿、高血压，伴或者不伴肾功能受损。常见的继发因素有糖尿病、高血压、痛风，还有自身免疫性疾病，比如系统性红斑狼疮、血管炎、干燥综合征等。还有副蛋白血症肾损害，比如多发性骨髓瘤、淀粉样变性、轻链或重链沉积病、冷球蛋白血症等，以及感染性疾病，比如乙型肝炎病毒的感染、丙型肝炎病毒的感染、艾滋病、流行性出血热、梅毒感染等，还有恶性肿瘤，比如白血病、淋巴瘤以及其它实体肿瘤等。 不同的继发病因其临床表现、治疗以及预后均不同，必须重视继发性病因的诊断。对于临床表现为尿检异常的患者，必须排除相关继发病因，必要的时候做肾穿刺活检明确诊断。只有明确诊断，才能采取积极、有效的治疗措施，控制疾病的进展，挽救肾功能。

原发性肾小球肾炎指病变原发于肾脏，病因尚未明确，是主要累及肾小球的一组肾脏疾病。临床表现为尿检异常，有血尿、蛋白尿，伴或者不伴水肿、高血压及肾功能不全，故在诊断的时候需要排除系统性疾病，比如红斑狼疮、血管炎、糖尿病、乙肝相关性肾炎、多发性骨髓瘤等，导致的肾小球损伤及遗传性肾病,比如Alport综合征等。 原发性肾小球肾炎可以按照临床及病理类型进行分型，根据临床表现分为急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、无症状性血尿或蛋白尿，过去曾把这一类型称为隐匿性肾小球肾炎，还有肾病综合征。根据肾脏病理可分为轻微肾小球病变、局灶节段性病变、弥漫性肾小球肾炎，其它包括膜性肾病、增生性肾炎、硬化性肾小球肾炎以及未分类的肾小球肾炎。肾小球疾病的临床与病理类型之间有一定的联系，但两者之间没有肯定的对应关系，而且治疗方案要根据临床表现、病理类型及肾脏功能等各方面的综合情况进行制定。

原发性肾小球肾炎指病变原发于肾脏，病因尚未明确，是主要累及肾小球的一组肾脏疾病，不是单一的疾病。临床表现为尿检异常，有血尿或者蛋白尿，伴或不伴有水肿、高血压及肾功能不全，故在诊断的时候需要排除其它病因，比如系统性疾病，如红斑狼疮、血管炎、糖尿病、多发性骨髓瘤等，导致的肾小球损伤及遗传性肾病，比如Alport综合征。 原发性肾小球肾炎的病因不明，发病机制也多种多样，通常认为自身免疫反应，包括细胞免疫、体液免疫、补体系统等多种免疫因素，均导致或者参与了原发性肾小球肾炎的发病及进展。其它非免疫因素，比如高血压、蛋白尿、高血脂等，在疾病的进展过程中也发挥重要的作用。此外，它还受患者遗传背景的影响，遗传因素的影响不仅涉及疾病的易感性，还与疾病的严重程度，对治疗的反应及预后有关，某些感染、劳累和肾毒性药物，可以作为诱因诱导疾病的发生。

继发性肾小球肾炎是指全身系统性疾病导致的肾脏损害，除了系统性疾病的原发病表现，还可以出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压，伴或者不伴肾功能受损，常见的继发因素有糖尿病、高血压、自身免疫性疾病，比如系统性红斑狼疮、血管炎、干燥综合征等，以及副蛋白血症的肾损害、多发性骨髓瘤、淀粉样变性、轻链或者重链沉积病、冷球蛋白血症等，还有感染性疾病，比如乙型肝炎病毒的感染、丙型肝炎病毒的感染、艾滋病、流行性出血热以及梅毒等。恶性肿瘤比如白血病、淋巴瘤以及其它实体肿瘤等，均可导致继发性肾小球疾病。 不同原发病的临床表现各异，比如大多糖尿病肾病患者具有长期的糖尿病病史，有其它器官受损的证据，比如糖尿病视网膜病变、糖尿病周围血管病变等。尿检以蛋白尿为主，早期可能是微量的蛋白尿，后期可出现大量蛋白尿，血尿较少或者没有，肾脏病理典型的表现为肾小球系膜机制的重度增生，形成结节状硬化，称为Kw结节。