余少杰

乙肝肾衰竭一般是乙肝病毒相关性的肾炎引起的肾衰竭，肾移植前需要评估肝功能是否正常，是否有转氨酶、胆红素升高，是否有肝硬化门脉高压表现，具体如下： 1、如果患者有肝功能异常或肝硬化门脉高压表现，建议进行肝肾联合移植，而不是单纯肾移植。因为移植术后应用多种药物都是经肝脏代谢，对肝脏功能有一定影响，如果肝功能较差，肾移植后患者很容易出现肝功能恶化和衰竭； 2、患者合并乙肝但肝功能正常，无肝硬化表现，可以做肾移植。移植术后需要常规服用抗乙肝病毒药物，定期监测体内乙肝病毒的复制情况。

肾移植急性排斥不会自愈，需积极治疗。一旦发生急性排异反应，如果是轻度，他克莫司加骁悉组合能够对排斥反应起到逆转作用，此时需要临床医生把他克莫司浓度和骁悉霉酚酸MPA-AUC维持在较高水平。部分轻度急性排斥反应不需要通过其它干预即可治愈。 对于较严重的急性排异反应，需要额外治疗，应用抗T细胞、抗B细胞甚至抗浆细胞药物进行治疗，经过治疗以后绝大部分急性排异反应都能得到控制，患者可以取得良好预后。如果发生急性排异反应没有发现，没有积极治疗，则较为危险，一般意味着移植肾的失功，患者需要恢复透析。

真菌是一种广泛存在于外界环境中的病原微生物，肾移植患者由于服用免疫抑制药物，免疫力低于普通人群，因此一旦吸入或接触到外界环境中的真菌，则会发生真菌感染。此外，部分患者肾移植手术前体内存在潜在的真菌感染病灶，肾移植手术后由于免疫力下降，机体免疫平衡被打破，体内潜伏病灶活跃，引起患者发病，出现临床症状。 真菌感染最主要的治疗药物是伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、泊沙康唑类药物，此类药物与免疫抑制药物有相互作用，可以提高免疫抑制药物的浓度，如他克莫司、环孢素和雷帕鸣。进行真菌治疗过程中需要注意监测免疫抑制药物浓度，根据监测结果进行相应调整，以避免出现严重的药物不良反应。

肾脏移植手术现在越来越成熟，成功率已经达到99%以上。无论手术本身还是术后护理，都已经较为成熟，难点在于术后的病情观察、排斥反应预防、感染预防和监测。 与肝移植相比，肾移植手术相对简单，但术后管理较为复杂。肝移植是手术复杂，术后管理比肾移植简单。我国现在开展的较领先的项目是儿童供肾移植和婴幼儿供肾移植，这种肾移植血栓发生率明显高于成人供肾移植，此类供肾移植手术成功率相对较低。

肾移植术后主动脉夹层是较少见的并发症，分为两种情况，具体如下： 1、由于外科吻合技术的缺陷和供肾血管条件较差，出现移植肾吻合口周围夹层，出现此类情况往往表现为大出血或移植肾动脉栓塞。一旦出现大出血，需要做急诊手术挽救患者生命，如果出现移植肾动脉狭窄或栓塞，有一定几率通过外科干预保住移植肾的功能，还有一定几率是移植肾会失功； 2、大主动脉夹层如主动脉弓夹层、升主动脉夹层或降主动脉夹层，一般和移植术后血压过高、患者血管条件较差、血管容易分层、个体易感性有关。大主动脉夹层是一种可以随时危及生命的危急重症，需要求助心脏外科或血管外科进行相应处理。但相应处理时往往对移植肾有较大影响，如A型主动脉夹层，如果要换主动脉弓，需要要进行体外循环，移植肾血运停止，移植肾在整个主动脉夹层手术过程中处于热缺血状态，手术可挽救患者生命，但移植肾的功能能否恢复有待观察。

亲属活体肾移植是公民逝世后器官捐献供肾移植的有益补充，优点包括以下几点： 1、治疗费用相对低； 2、等待时间较短，一般1-2个月审批后即可手术。器官捐献移植往往等待患者较多，而肾源较少，部分患者等待时间较长，甚至在等待过程中死亡； 3、器官从捐献者体内取出再植入到受者体内时间较短，几乎没有热缺血时间，冷缺血时间是2小时左右，因此移植后尿量良好，可能1个小时达到1000ml尿，所以患者肌酐下降较快，一般术后2-3天可以降到正常； 4、由于肾功能恢复快，肾脏质量好，排斥反应的风险相应降低，术后免疫抑制药物使用剂量也会少很多，同时患者感染风险也会降低。

任何外科手术术后都会有疼痛，大部分外科手术术后，患者如果疼痛剧烈，需要用镇痛泵缓解疼痛。但肾移植患者因为需要预防排斥反应，会在术中和术后应用大剂量糖皮质激素，因此患者术后疼痛不强烈，不需要用镇痛泵。 肾移植术后放置导尿管会导致膀胱刺激征，患者会出现强烈不适感，这是肾移植手术的特点。只有在特殊情况下，如移植肾周出现血肿，血肿对组织挤压和牵扯引起移植肾区胀痛，或移植肾发生严重排斥反应，导致移植肾区剧烈疼痛，此时需要及时诊断，尽早干预。

肾移植术后白细胞低由多种原因导致，主要包括以下几点： 1、最常见原因是免疫抑制药物中的抗代谢药物，如骁悉、赛可平、布雷迪宁等药物，会引起骨髓抑制，导致白细胞下降，雷帕霉素也会导致骨髓抑制，出现白细胞下降。以上几种免疫抑制药物所导致的白细胞下降，需要监测药物浓度，如果浓度过高，需要调整药物剂量； 2、移植术后预防巨细胞病毒感染的更昔洛韦或缬更昔洛韦也有引起白细胞下降的副作用，一旦出现则需要进行剂量调整； 3、患者本身骨髓较差导致白细胞下降，可能需要长时间使用粒细胞集落刺激因子或口服提升白细胞药物，如地榆升白片、利可君等。

IgA肾病可以做肾移植，且一般预后良好，无论短期效果还是长期效果都较好。IgA肾病移植术后较容易复发，需应用多种免疫抑制药物预防复发。因此，IgA肾病不是器官移植的禁忌证，而是效果较好的一种原发病类型。 肾移植术后可以采取针对性手段降低IgA肾病复发率，如激素减量避免过快，降压药物尽量应用培哚普利，还可以预防性给患者服用大黄制剂，以上措施都能有效预防IgA肾病的复发。

肾移植术后危险期主要是指感染危险期，在移植术后半年以内，由于免疫抑制药物应用较强，处于感染的危险期。一般要求患者在半年以内在家住单独的房间，房间定期通风消毒，尽量避免到人多的场所，尽量避免接触感冒患者。 此外，还会给患者应用预防感染的药物如磺胺、复方磺胺甲恶唑，预防卡氏肺孢子菌感染，应用更昔洛韦或缬更昔洛韦预防巨细胞病毒感染。还要定期到医院复查，对药物浓度以及肾功能进行监测和调整。一般度过半年以上，危险度会下降较多，但这种风险会伴随患者终身。