何威

3cm肿瘤属于早期肾癌，若肿瘤没有出现远处转移，也没有出现区域淋巴结转移，通常需按肿瘤大小进行分期。最大径＜4cm肿瘤，属于T1a期肾肿瘤；直径在4-7cm的肿瘤，属于T1b肾肿瘤；直径为7-10cm的肿瘤，属于T2a肾肿瘤；直径＞10cm的肿瘤，属于T2b肾肿瘤。若肿瘤没有出现远处转移，也没有侵犯到肾周脂肪、肾静脉及下腔静脉，原则上均属于区域性早期肾癌。对于直径只有3cm的肾肿瘤，若不属于内心性肿瘤，患者有机会接受保留正常肾单位的肾部分切除术。随外科手术器械进步，及外科医生手术技巧熟练程度增加，即使超过4cm的肿瘤，经过部分精心筛选，较多患者也可接受保留肾单位的肾部分切除术。

多数肾上腺原发性肿瘤均为良性，原发性肾上腺恶性肿瘤包括肾上腺皮质腺癌或恶性嗜铬细胞瘤，还包括肾上腺转移性癌，但不包含在肾上腺原发性恶性肿瘤范畴内。原发在肾上腺部位的恶性肿瘤，有一定特征性表现，常见情况如下：1、体积较大：表现为比良性肾上腺肿瘤体积偏大，因此对于无功能性肾上腺肿瘤，是否需手术治疗的界限定为是否超过4cm。因即使属于没有内分泌功能的肾上腺肿瘤，当体积超过4cm后，也无法从临床上排除恶性可能；2、内分泌激素分泌增高：包括皮质醇、雄性激素以及儿茶酚胺等，均会给患者生命及生活质量带来影响。

膀胱癌出现远处转移，通常并没有转移相关特异性临床表现。当膀胱癌转移灶疾病负荷达到一定程度后，患者会出现乏力、纳差、贫血，及肝肾功能异常等表现，但此时疾病已属于晚期。对于曾存在膀胱癌病史的患者，若恶性程度较高，不能在复查过程中仅进行局部检查。如果为肌层浸润性膀胱癌，则需接受根治性全膀胱切除，术后要进行辅助性治疗，辅助治疗周期结束后还需定期进行全身影像学检查，如盆腔、上腹部、胸部等。

早期前列腺癌患者不一定需要接受手术治疗，因部分患者即使有早期前列腺癌，但年龄、预期生存期及身体条件可能并不允许接受手术治疗。但由于属于较早期前列腺癌，也存在其他治疗方法，如患者身体条件不允许或个人手术意愿不强烈时，可选择根治性放疗。若患者也不愿接受放疗，甚至部分患者能够接受局部治疗，包括冷冻消融、射频消融、不可逆电穿孔、激光等治疗方法均可尝试。若患者不愿意接受任何方面治疗，也可用相对保守的临床观察，若疾病出现进展，根据患者预期生存期，也可进行雄激素剥夺疗法。

早期前列腺癌，若患者年龄相对较小且身体情况合适，能够接受积极治疗，通过根治性前列腺切除术或根治性前列腺癌放疗，均能达到临床治愈。对于部分极早期患者称为极低危患者，体内癌细胞数量较少，且每个癌细胞恶性程度均比较低，甚至能够用主动监测治疗方法进行干预。可不断对此类患者进行临床评估，当疾病出现进展时，可积极转入手术治疗，若疾病未出现发展，可终身不需接受有创治疗。通常介于两者之间有局部治疗，目前国内部分医疗单位逐渐兴起包括冷冻消融、射频消融，及不可逆电穿孔等治疗方法，均已用于早期、局限、低危前列腺癌患者。

肾癌与多数实体恶性肿瘤相同，有远处转移能力，常见肾癌转移部位包括肺、肝、骨。当出现远处转移后，患者会有转移性肾癌诊断，无论原发灶是否接受过手术切除，患者均需接受以抗血管生成药物为基础的全身靶向治疗。在不同转移部位中，肾癌出现肺转移对抗血管生成的靶向治疗效果较好。第一代抗血管生成药物，包括舒尼替尼、索拉非尼，第二代药物包括依维莫司等。目前有研究结果表明，对于部分转移性肾癌患者，免疫检查点的抑制剂同样具有治疗效果。在某些特殊情况下，患者肾肿瘤相对较小，但已出现少数部位转移，在医学上称为寡转移，进行精确评估后不排除患者存在将原发灶切除机会的基础上，再进行孤立远处转移灶切除，能够使患者获得较长生存期。

若肾癌患者出现多处转移，可能会失去根治性手术机会，通常需接受以抗血管生成药物为基础的全身靶向治疗。在靶向治疗过程中，医生不会被动消极等待，每过一个治疗周期均会对患者全身疾病情况进行重新评估。极少数情况下，患者病情会明显改善，全身肿瘤灶明显缩小，此时不排除有机会切除原发灶，甚至转移灶。当部分患者原发灶或转移灶出现明显症状，干扰生活质量时，如出现转移部位疼痛，此时可采用局部治疗，在不影响患者生存期前提下改善生存质量。

临床中肾细胞癌存在1/3患者初次就诊时已出现远处转移，肾细胞癌易出现远处转移的部位为肺、肝以及脑。临床数据统计中，肺转移属于肾癌远处转移常见情况，但如果患者没有机会进行原发灶切除，可按照标准转移性肾癌治疗方案进行医学干预。通常存在较多抗血管生成的靶向药物，包括舒尼替尼、索拉非尼、帕唑帕尼等，均对转移性肾癌存在较好治疗效果，可明显延长患者生存期、提高生存质量。即使一线靶向治疗失败后，还可换用二线靶向治疗药物如mTOR抑制剂，包括依维莫司，现在存在较多免疫检查点抑制剂，对转移性肾癌也有一定治疗效果。

多数肾上腺肿瘤为良性，临床医生不仅关注肾上腺肿瘤属于良性或恶性，还应关心肾上腺肿瘤是否给患者生活质量带来影响。若肾上腺肿瘤伴有肾上腺分泌的内分泌激素升高，则患者会出现血压升高、面型改变、身体结构发生改变等情况，此时需进行血液与尿液的部分内分泌激素测定。当确诊肾上腺肿瘤伴有内分泌激素分泌改变，即使为良性肿瘤，临床上也不会进行观察，而需通过手术切除肿瘤。若肿瘤内分泌激素并没有发生改变，但体积超过一定范围，通常无功能性肿瘤超过4cm，也建议患者进行手术切除治疗。

肌层浸润性尿路上皮癌，由于恶性程度比较高，通常患者接受根治性手术治疗时，术前与术后均进行辅助治疗，生存率仍比较低，5年生存率能够达到50%，已属于比较好的情况。膀胱癌根据肿瘤浸润深度不同，可分为非肌层浸润性膀胱癌与肌层浸润性膀胱癌。肌层浸润性膀胱癌恶性程度比较高，尤其是高级别肌层浸润性膀胱癌患者，原则上均需接受全膀胱根治性切除术。如果患者膀胱内肿瘤较多，可考虑在术前进行新辅助治疗，使肿瘤缩小后再进行根治性全膀胱切除术。