任铭

颅咽管瘤和其它的颅内肿瘤非常不一样，是良性肿瘤，但是带有恶性肿瘤的生物学特性，非常容易复发。此外，起源位置非常重要，位于垂体柄、下丘脑位置，本身是很娇嫩、重要的部位，为了把肿瘤彻底切除，有可能对正常的垂体柄、下丘脑造成手术损伤。虽然是暂时性的损伤，但是会增加病人的术后恢复时间，所以颅咽管瘤比其它肿瘤的术后恢复期要长。如果手术比较保守，肿瘤会不断复发，从很小的手术可以做到成年人，病人付出的代价太惨痛，所以在病人最好的时机，第一次手术时，哪怕是暂时地牺牲正常脑组织的功能，也要尽可能把肿瘤彻底切除，所以手术风险比其它手术大，手术的副损伤、术后的并发症肯定比其它肿瘤大，病人整体恢复的时间比其它肿瘤也要长，基本上术后需要住院3周到一个月左右，出院时仍未彻底恢复，只是能够暂时回家进一步休养，3个月后要来医院复查。复查时，多数病人的情况基本上已经不错了，但是仍未完全正常回归到工作、学习状态，能够完全负担学习、工作基本上需要半年时间。此后，还要对病人进行进一步的复查，随诊复查的时间非常长，10年之内每年或者每2年进行核磁监测，非常必要。

颅咽管瘤术后并发症比较多。颅咽管瘤是比较复杂的疾病，颅咽管瘤个性的并发症，主要来自于肿瘤的具体部位。因为颅咽管瘤起源于垂体柄、下丘脑区域，可向周围不断生长，而它周围有视神经、视交叉神经，两侧有颈内动脉、动眼神经，后方可以找到脑干的腹侧，均是非常重要的神经血管结构，根据颅咽管瘤的大小，如果有很大的颅咽管瘤，这些结构均会涉及，手术以后会有相应的并发症出现，尤其是下丘脑的功能异常，术后多会出现，比如病人暂时的昏昏沉沉，意识情况不是很好，老睡觉，还可能有下丘脑的异常反应，病人出现尿多、尿崩。所谓尿崩是尿量特别多，一天的尿量得5000ml以上甚至10000ml，随之而来的是电解质紊乱，血钠、血钾波动。血钾波动比较少，最常见的血钠波动可以在一天之内，上下浮动大概10mmol/L 甚至十几mmol/L，需要临床抽血化验，以监测血钠的情况，要随时知道钠是处于高钠的状态，还是低钠状态，低钠时需要补充钠离子，高钠时要进行血液的稀释，降低钠的水平。血钠波动会引起病人的癫痫发作，即抽风，还会出现高热，即中枢性高热。因为下丘脑是体温调节中枢，所以高热不是炎症，体温可以一下子从正常突然间升高到39℃甚至40℃、42℃、43℃，需要做物理降温，降低环境温度，然后病人的体温才能够降下来。用抗感染药或者退烧药，效果都不是很理想，因为它是中枢性高热。还可能有垂体功能的低下，术后要监测内分泌激素水平的高低，往往早期激素水平非常低，和下丘脑功能密切相关。垂体功能低下以后，临床上要长期补充激素，早期功能低下比较明显，补充量比较大，后期部分功能恢复，但还是低，一直到出院或者出院几个月，甚至1年、2年还需要继续小剂量激素补充。此外，还可能有病人的肥胖，还可能出现暴饮暴食、食欲特别旺盛的情况。所以，颅咽管瘤术后并发症有以下特点： 1、并发症较多； 2、并发症较复杂； 3、并发症持续时间比较长期。 并发症能否得到缓解和治愈，最终还是和整个下丘脑的功能是否慢慢得到恢复密切相关。

听神经瘤术后出现脑积水，在临床上经常遇到，而且很多病人不是术后有脑积水，术前就已经有脑积水。主要是因为肿瘤生长的起源是前庭神经，位于内耳门区域，会慢慢往颅内方向生长。听神经瘤往内听道一端是骨头，阻力太大，所以会往脑内生长，因为脑这一端较软，甚至在遇到脑干之前，有个空间即CPA池，称为桥小脑角池，池内完全是脑脊液，对肿瘤生长无任何阻力，所以它一定会靠近脑干，向脑内生长，这是听神经瘤的生长特性。在生长过程当中，甚至会造成脑干的压迫，脑干再往内是第四脑室。第四脑室是整个脑脊液循环的中间通道，它会把通道缩小，使脑脊液循环流动受到障碍，进而出现脑积水的情况，甚至有些肿瘤在CPA池长得特别大，也会引起脑脊液循环障碍，病人会出现脑积水，称为梗阻性脑积水。无论是第四脑室受压，致使脑脊液循环不好，还是因为CPA池的脑脊液循环障碍，都是脑脊液循环流动不畅，称为梗阻性的脑积水。有时术后梗阻无法解除，存在术后脑积水，比如脑后肿胀、第四脑室受压时，无法解除。此外，还可能是因为术后脑脊液吸收功能不好，老年人会出现吸收不好，即脑脊液是正常产生。脑脊液的去路是脑脊液的吸收功能，如果去路不好，也会造成术后脑积水。所以，听神经瘤脑积水分为术前和术后，术前脑积水往往呈梗阻性，术后脑积水可以是梗阻性脑积水，也可以是吸收功能障碍，即交通性脑积水。

听神经瘤术后不聚光，是指眼球的活动问题，因为眼睛看某个位置时，要进行汇聚，需要眼球的运动。听神经瘤术后会出现病人的眼球活动障碍，因为听神经瘤附近有一根外展神经，而外展神经管理眼球向外运动。当巨大的肿瘤影响到外展神经，在分离过程中会造成外展神经的牵拉，术后病人眼球无法向外转，在看一侧物体时，可能无法聚光到该地方，或者看到的是复视，即重影。外展神经的障碍基本上是暂时的，因为听神经瘤对外展神经造成非常严重的破坏，在临床上比较少见，往往是手术当中的牵拉反应。多数病人外展神经障碍都是暂时的，出院之前基本上都能够恢复，个别的人可能暂时未恢复，但是随着时间流逝，也能够逐渐恢复。听神经瘤手术时，保留外展神经中断几率很小，不像面神经，面神经肿瘤有时会严重压迫面神经，很难保留。所以，外展神经的损伤在术后应该能够得到很好的恢复。

一部分脑脊液鼻漏的病人是可以自愈的，比如外伤，病人前额部受伤，鼻子没有明显流出液体，但是出现颅底骨折的情况，通常是隐性的脑脊液漏。除鼻子外还可能从咽部流到嗓子后边，感觉不是很明显，所以只要漏的量不是很多，是间断性的，则说明症状较为轻微，病人可以自愈。如果2周病情好转，则可不用进行手术。如超过2周一直不好，甚至越来越多，有的病人不能做事情，使劲、干活或者某些体位，就会流液体，此时再自愈的机会较小，建议积极的进行手术处理，否则因为漏造成感染，后续的事情就很麻烦了。

神经内镜治疗蛛网膜囊肿是很好的适应症，有些蛛网膜囊肿体积很大，如果选择开颅手术骨窗不需过大，即最多2cm的骨窗即可，其可把4mm的镜主体，以及所有东西加进去5-6mm的空间，就能够把蛛网膜囊肿很好的切除。 蛛网膜囊肿的切除，不是把所有的囊壁剥离，其最主要的核心是将孤立的蛛网膜囊肿，与正常的脑脊液循环建立沟通，可理解为开窗手术。脑脊液循环恢复后，蛛网膜囊肿自然会消失，被压迫脑组织尤其对于孩子会有逐渐发育的过程。因此因此术后不能立竿见影的恢复，脑部能够膨起需要时间。 神经内镜做蛛网膜囊肿是较好的治疗手段，其手术过程相对比较简单，手术后病人恢复较快，但需要长期随诊复查，观察囊肿是否逐渐变小，对脑部压力是否解除，及脑部是否逐渐发育。