任铭

颅咽管瘤术后并发症比较多。颅咽管瘤是比较复杂的疾病，颅咽管瘤个性的并发症，主要来自于肿瘤的具体部位。因为颅咽管瘤起源于垂体柄、下丘脑区域，可向周围不断生长，而它周围有视神经、视交叉神经，两侧有颈内动脉、动眼神经，后方可以找到脑干的腹侧，均是非常重要的神经血管结构，根据颅咽管瘤的大小，如果有很大的颅咽管瘤，这些结构均会涉及，手术以后会有相应的并发症出现，尤其是下丘脑的功能异常，术后多会出现，比如病人暂时的昏昏沉沉，意识情况不是很好，老睡觉，还可能有下丘脑的异常反应，病人出现尿多、尿崩。所谓尿崩是尿量特别多，一天的尿量得5000ml以上甚至10000ml，随之而来的是电解质紊乱，血钠、血钾波动。血钾波动比较少，最常见的血钠波动可以在一天之内，上下浮动大概10mmol/L 甚至十几mmol/L，需要临床抽血化验，以监测血钠的情况，要随时知道钠是处于高钠的状态，还是低钠状态，低钠时需要补充钠离子，高钠时要进行血液的稀释，降低钠的水平。血钠波动会引起病人的癫痫发作，即抽风，还会出现高热，即中枢性高热。因为下丘脑是体温调节中枢，所以高热不是炎症，体温可以一下子从正常突然间升高到39℃甚至40℃、42℃、43℃，需要做物理降温，降低环境温度，然后病人的体温才能够降下来。用抗感染药或者退烧药，效果都不是很理想，因为它是中枢性高热。还可能有垂体功能的低下，术后要监测内分泌激素水平的高低，往往早期激素水平非常低，和下丘脑功能密切相关。垂体功能低下以后，临床上要长期补充激素，早期功能低下比较明显，补充量比较大，后期部分功能恢复，但还是低，一直到出院或者出院几个月，甚至1年、2年还需要继续小剂量激素补充。此外，还可能有病人的肥胖，还可能出现暴饮暴食、食欲特别旺盛的情况。所以，颅咽管瘤术后并发症有以下特点： 1、并发症较多； 2、并发症较复杂； 3、并发症持续时间比较长期。 并发症能否得到缓解和治愈，最终还是和整个下丘脑的功能是否慢慢得到恢复密切相关。

听神经瘤术后完全康复时间因人而异，和术后损伤、术后并发症的多少密切相关。如果肿瘤不大，手术相对比较容易，术后可能面临面瘫的问题，听力多数病人不作为考虑的范畴，即听神经瘤术后听力肯定康复不了。 若肿瘤大小比较合适，手术时机选择也很好，手术难度也不大，术后病人的反应会非常轻微，可能稍微有点面瘫，病人恢复较为简单，基本上是2周出院，出院时面神经基本上恢复得差不多，这是最简单的情况。 稍微再复杂的情况，比如有些病人反应比较重，早期下床活动没有问题，但是可能会出现头晕、走道不稳等小脑牵拉的症状，还有面瘫、耳鸣的情况，临床多见，可间断做腰穿，把血性脑脊液释放出来，以促进恢复。 如果头晕比较明显，可对症吃抗眩晕的药物，缓解症状，基本也是在2周左右正常出院。再严重的病人，即颅神经功能障碍较多，比较轻的比如外展发生障碍。 病人术后看东西出现复视，眼球活动不好，吃饭、喝水时出现呛咳，一旦呛到肺里边，会造成严重的肺炎，都要下鼻饲管，从鼻子进食。涉及到颅神经功能障碍时，恢复时间会相对较长，基本需要3个月、半年才能慢慢恢复。 此外，如果病人术后反应非常重，比如一时起不来床、肢体活动有问题、意识状况不好，出现长期卧床、抑郁状态等不好的情况，容易出现肺炎、高热、痰量多，可能需要给病人做气管切开。 但是要查片子，若出现术区肿胀、脑内较严重的水肿，要用甘露醇脱水或者激素来保护脑组织。肿胀有一定的时间，一般手术早期肿得不厉害，2-3天、3-4天时慢慢肿，一周左右时是水肿高峰期，可持续到10天甚至2周，高峰期后水肿会逐渐回落。 病人病情非常严重时，需要脱水，预防肺部感染，甚至做气管切开，改善大脑供氧等医疗措施以度过最危险的高峰期，之后会有比较好的结果，可能需要1个月才能够出院，然后慢慢恢复，基本上问题不大。 但是如果高峰期过不来，甚至需要再做手术，比如去骨瓣等手术方式以减压，病人情况很不好，甚至病人是因为后颅窝的张力太高，造成脑干损伤太重，病人情况也很糟糕。 现在，无论听神经瘤多大，经手术治疗均能做到很好的治疗状态，多数病人恢复比较不错，但是也会有个别病人出现预后不好的情况。

听神经瘤起源于前庭神经，虽然称为听神经瘤，但不是从听神经长出。掌管听力的神经其实是耳蜗神经，但是耳蜗神经和前庭神经、面神经，其实是4个神经，因为前庭神经分前庭上、前庭下神经。这4根神经紧密相邻，一起穿行骨孔，即内听道位置。所以，肿瘤是从内听道的前庭神经上长出。肿瘤手术应该从距离比较近的位置入手，一般采取的手术方式是乙状窦后，具体位置是耳后，基本上耳后发际内或者是贴着发际的区域，可以做弧形或者直形的切口，然后把该区域的部分枕骨打开，打开之后直接面临的是小脑半球，将小脑半球轻轻牵开后再深方，才能够到达听神经瘤生长的区域。所以，手术基本上是从体表的位置一直到整个手术入路。

听神经瘤术后出现脑积水，在临床上经常遇到，而且很多病人不是术后有脑积水，术前就已经有脑积水。主要是因为肿瘤生长的起源是前庭神经，位于内耳门区域，会慢慢往颅内方向生长。听神经瘤往内听道一端是骨头，阻力太大，所以会往脑内生长，因为脑这一端较软，甚至在遇到脑干之前，有个空间即CPA池，称为桥小脑角池，池内完全是脑脊液，对肿瘤生长无任何阻力，所以它一定会靠近脑干，向脑内生长，这是听神经瘤的生长特性。在生长过程当中，甚至会造成脑干的压迫，脑干再往内是第四脑室。第四脑室是整个脑脊液循环的中间通道，它会把通道缩小，使脑脊液循环流动受到障碍，进而出现脑积水的情况，甚至有些肿瘤在CPA池长得特别大，也会引起脑脊液循环障碍，病人会出现脑积水，称为梗阻性脑积水。无论是第四脑室受压，致使脑脊液循环不好，还是因为CPA池的脑脊液循环障碍，都是脑脊液循环流动不畅，称为梗阻性的脑积水。有时术后梗阻无法解除，存在术后脑积水，比如脑后肿胀、第四脑室受压时，无法解除。此外，还可能是因为术后脑脊液吸收功能不好，老年人会出现吸收不好，即脑脊液是正常产生。脑脊液的去路是脑脊液的吸收功能，如果去路不好，也会造成术后脑积水。所以，听神经瘤脑积水分为术前和术后，术前脑积水往往呈梗阻性，术后脑积水可以是梗阻性脑积水，也可以是吸收功能障碍，即交通性脑积水。

听神经瘤的生长位置比较凶险，称为桥小脑角区，桥是指桥脑，小是指小脑，它其实是桥脑和小脑的夹角，该区域生长的肿瘤，会涉及到2个很重要的脑结构，尤其是桥脑。桥脑是脑干的一部分，所以听神经瘤手术和脑干密切相关，而脑干是人的生命中枢，是大脑的司令部，所以该区域的手术风险较大。在倒听神经瘤的生长位置比较凶险，称为桥小脑角区，桥是指桥脑，小是指小脑，它其实是桥脑和小脑的夹角，该区域生长的肿瘤，会涉及到2个很重要的脑结构，尤其是桥脑。桥脑是脑干的一部分，所以听神经瘤手术和脑干密切相关，而脑干是人的生命中枢，是大脑的司令部，所以该区域的手术风险较大。现在手术不断进步，病人术后严重的并发症越来越少，但听神经瘤还是有一定的死亡率。人脑分为上面的颅腔和下边的颅腔，上面颅腔容纳大脑，颅腔比较大，下面颅腔空间非常狭小，容纳的结构都是危及生命的结构，中间核心是脑干，两侧是非常重要的小脑结构，而且空间非常小，一旦术后出现病人颅压高的情况，会造成脑干移位，即脑疝，可能造成呼吸、心跳骤停，所以这种并发症不出现则已，一出现就会危及生命，但概率越来越少，几乎已经遇不到了。常见的听神经瘤术后并发症，基本上是功能性问题，即术后听力功能，能否造成其他功能障碍，或能否留下其他后遗症，具体如下： 1、首先，听神经瘤术后，保留听力或者听力达到正常，几乎不可能，但也有几率保留听力，目前尚不清楚原因。 2、面神经功能问题：其实，听神经瘤影响4根神经，肿瘤旁边紧邻面神经，肿瘤生长过程会影响面神经，术前可能病人没有面神经症状，但是手术可能牵拉面神经，术后会出现面神经反应，与手术有直接关系。有的肿瘤可能会对面神经造成非常严重的压迫，在显微镜下看到的面神经非常菲薄，又跟蛛网膜等正常膜结构混淆在一起，此时，手术中面神经的解剖保留非常困难，病人术后会出现面瘫，但比率不是特别高。正常面神经被肿瘤压迫以后，绕着肿瘤包裹，压成扁平状，但是薄的程度不是很严重，虽然界面不清楚，但是可以仔细分离，面神经可以得到解剖保留，但手术牵拉不可避免，术后病人也会出现面神经反应，即面瘫，但面瘫程度不一样，面神经中断时可能面瘫非常严重，甚至眼睛都闭不上，没有中断时面瘫程度不严重，眼睛能够闭上。听神经瘤术后，病人90%以上都会出现面瘫，但它是功能性的、暂时性的面瘫，神经可慢慢恢复。很多病人出院之后，静止状态下基本上就是正常面容，但是如果做动作，比如呲牙时能够看到嘴歪。因为呲牙需要肌肉收缩，而面瘫内侧肌肉没有力量，所以呲牙时能够看到嘴歪，称为面神经瘫痪。很多病人只是暂时性的面神经瘫痪，手术中做到了解剖保留，面瘫能够逐渐恢复，短则出院时基本上恢复，长则在3-6个月左右，复查时基本恢复。 3、其他并发症：和肿瘤周围神经有关。因为听神经瘤区域涉及到颅神经很多，比如会涉及到三叉神经、外展神经，其下方会影响到后组颅神经。根据肿瘤跟神经粘连的程度，手术的牵拉程度不同，术后会出现相应的症状，但基本上都是暂时的，都能够恢复。

听神经瘤术后不聚光，是指眼球的活动问题，因为眼睛看某个位置时，要进行汇聚，需要眼球的运动。听神经瘤术后会出现病人的眼球活动障碍，因为听神经瘤附近有一根外展神经，而外展神经管理眼球向外运动。当巨大的肿瘤影响到外展神经，在分离过程中会造成外展神经的牵拉，术后病人眼球无法向外转，在看一侧物体时，可能无法聚光到该地方，或者看到的是复视，即重影。外展神经的障碍基本上是暂时的，因为听神经瘤对外展神经造成非常严重的破坏，在临床上比较少见，往往是手术当中的牵拉反应。多数病人外展神经障碍都是暂时的，出院之前基本上都能够恢复，个别的人可能暂时未恢复，但是随着时间流逝，也能够逐渐恢复。听神经瘤手术时，保留外展神经中断几率很小，不像面神经，面神经肿瘤有时会严重压迫面神经，很难保留。所以，外展神经的损伤在术后应该能够得到很好的恢复。