于红卫

初次服用熊去氧胆酸一般是在2-4周监测疗效，熊去氧胆酸作用机制重点是促进胆汁的排泄，以及抑制胆管细胞的凋亡，在临床针对胆汁淤积性的肝病，如胆汁淤积性的黄疸还有自身免疫性肝病，如最常见的原发性硬化性胆管炎患者进行长期治疗。服用药物要根据剂量进行相应的调整，如果患者诊断PBC，以前叫做原发性胆汁性肝硬化，现在改名叫原发性胆汁性胆管炎，这种患者治疗需要长期终身地服用熊去氧胆酸，会动态监测有关酶的指标，如胆汁酸、转肽酶、胆红素的指标。剂量按它的适应用法来说要求每天每公斤13-15mg，如果患者60kg体重，需要服用的剂量是750-900mg之间，给患者按剂量进行长期用药，并监测一些指标的改善情况。

初次对肝硬化失代偿期的患者使用人血白蛋白，一般连续使用1周以上，观察患者的白蛋白的水平的上升情况以及自觉症状，肝硬化的失代偿期患者，由于白蛋白下降引起了胶体渗透压的降低，患者会出现双下肢的浮肿、浮水等一系列白蛋白降低所导致的异常情况。在治疗里，除了其他药物治疗外，需要给患者补充人血白蛋白，观察1周，通过相应的治疗可以监测到患者的症状改善情况，如在用药中发现，通过综合治疗患者的腿肿减轻、腹水减少，这时白蛋白可以改成间断补充，白蛋白输到体内后提高胶体渗透压，能改善人体的氮的平衡状态，对人体有益。但是经过几个小时后它继续分解代谢，所以对于患者而言，白蛋白作为治疗手段没问题，但关键是加强营养的治疗，通过营养的综合干预，来提高人体血清的人体白蛋白水平，人血白蛋白通过静脉的输入，是一个最基本的严重失代偿状态治疗方案。

过去对于丙肝的治疗比较局限，最早用短效干扰素，后来换成长效干扰素，在2014年之前丙肝治疗有效率到60%-70%，但治疗周期为48周、72周，甚至更长时间，在治疗过程当中病人副反应非常大，因为干扰素本身有很多严重的不良反应，利巴韦林性价比偏低。2014年以后出现新的药品，到2019年在中国有很多抗丙肝药物已经上市，治疗疗程为12周，丙肝的有效根治率可达到99%。所以，现在丙肝治疗非常方便。

如果患者觉得腹胀、尿少，突然出现双下肢凹陷性浮肿，这种情况意味着患者可能出现了腹水。可以进行影像检查，如超声发现腹腔里有很多积液，包括肝、肝前、盆腔、腹腔，结合临床症状和影像检查可以考虑为腹水。病人就诊觉得腹胀，物理查体叩诊发现移动性浊音阳性，也提示腹水。进行诊断性穿刺，在B超定位下进行腹腔穿刺抽取腹水，可诊断病人腹水性质和程度。

肝脏具有双重血供，由肝动脉和门静脉双重供血。门静脉高压指门静脉压力高于正常水平，门脉高压的原因主要包括肝硬化引起的窦性门静脉高压、窦前性门静脉高压以及窦后性门静脉高压。肠系膜上静脉、脾静脉以及胃冠状静脉汇入肝门静脉，因此门静脉高压后，这些血管的血液无法通过门静脉进入肝脏回到上腔静脉以回心，进而引起一系列症状，主要包括： 1、脾亢进：脾静脉压力增大血液回流入脾，导致脾脏淤血性肿大，进而导致周围血细胞减少，这就是脾亢进学说； 2、胃底食管静脉曲张：血液进入胃冠状静脉，引起胃底和食管静脉曲张，导致血管破裂、消化道出血，危及患者生命； 3、腹水：门静脉高压导致体液回流不畅，使患者出现腹水。 总之，常见的门静脉高压表现包括脾脏肿大、脾功能亢进、胃底食道静脉曲张以及腹水的形成，这些症状通常是肝硬化的并发症，形成的基础就是门静脉高压。

肝脏纤维化是病理方面的诊断，在临床里通过仪器检查也能判断纤维化，比如目前通过FibroScan弹性扫描的方式，判断肝脏是否有纤维化。从病理方面讲，肝脏纤维化来源于在整个肝脏肝小叶当中，如果见到胶原纤维形成，病理诊断会出现纤维化，即胶原纤维产生。在血液生化当中，查血清学指标，比如肝纤维化四项，包括透明质酸、层粘连蛋白、PⅢNP等，检查发现这些胶原纤维指标升高，也提示是肝纤维化。所以，肝脏纤维化通过影像检查、病理检查或者生化检查会得到相应判断。肝纤维化的病因有以下几种： 1、最常见的是肝炎病毒，肝炎病毒里引起肝纤维化最常见的病毒中，乙肝和丙肝在中国人群中占了相当大的一部分； 2、跟饮酒有关，酒精性肝病也会引起肝炎、肝纤维化甚至肝硬化； 3、脂肪肝引起脂肪性肝炎、脂肪肝纤维化或脂肪性肝性肝硬化。

碱性磷酸肌酶偏低，在临床当中意义并不大，其不是一种病理的状态。肝脏的生化酶有很多种，其中有一种是碱性磷酸酶。碱性磷酸酶的升高是代表胆管细胞，或者骨质细胞的一种自身情况。所以在临床当中，如果发现碱性酸酶的升高，要结合肝脏的另一种酶，就是谷氨酰转氨酶进行判断。如果两个酶都升高，在临床当中可以诊断是否有胆汁淤积的情况出现。如果单纯的碱性磷酸酶升高，看年纪状态，如果在儿童或者青少年，其身高来讲是一种生理的状态。如果在成年人当中，碱性磷酸酶的异常升高，要判断的是否有骨质细胞的破坏情况。综上所述，反映酶的判断一定要结合其他的生化检查，比如在肝脏里结合谷丙转氨酶、谷草转氨酶 、谷氨酰转氨酶，再看磷酸酶，同时看患者处于年龄阶段，再看患者的胆管属性，胆管是否有损伤以及患者的骨质受到损伤。所以单纯的碱性磷酸酶的偏低，对临床的意义并不大。

自免肝全称为自身免疫性肝病，属于肝病的一种。肝病种类分为多种，有病毒、药物、酒精、中毒、遗传等因素，还有自身免疫性因素。自身免疫肝病常分为自身免疫性肝炎，又称AIH，以及原发性胆汁性胆管炎，又称PBC，以前叫原发性胆汁性肝硬化，还有原发性硬化性胆管炎，又称PSC，因此自身免疫性肝病是一个统称。患者自身免疫紊乱会导致肝脏破坏，出现肝脏细胞的炎症受损，还有胆管细胞受损，但胆管分为小胆管和大胆管，因此需根据其生化指标，包括免疫指标，如检查特种蛋白，包括IgG、IgA、IgM的异常、自身抗体异常，和抗核抗体、同工酶异常，根据这些进行判断、分类，患者属于自身免疫性肝病的何种类型，其治疗方案也不同。

乙肝五项的化验单主要包括乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、e抗原、e抗体和乙肝核心抗体五项。乙肝五项的化验单中，当乙肝表面抗原、e抗体和核心抗体化验呈阳性时，代表病毒复制活跃，即一、三、五项阳性，称之为乙肝大三阳。乙肝表面抗原、e抗体和乙肝核心抗体呈阳性，即一、四、五项阳性时，则代表乙肝病毒复制降低，这种情况称为乙肝小三阳。临床上，医生主要是通过乙肝病毒复制、肝功能情况以及乙肝病毒对人体产生的危害，对乙肝大三阳和小三阳来进行划分。

肝硬化腹水分成三个级别，就是一级、二级和三级。一级指的腹水少量，二级指的腹水的中量，三级指的腹水的大量。1、一级腹水：查体很难发现，如果做B超会提示患者出现腹水，肝前、腹腔或者盆腔腹水的有多少mm，叫少量腹水；2、二级腹水：二级腹水叫中量腹水，二级腹水患者可以出现双下肢的轻微的浮肿，因为B超已经探出腹水的量。在查体当中可以扣出移动性浊音，肯定是阳性；3、三级腹水：三级腹水也就为大量腹水，大量腹水患者表现腹部明显的隆起，双下肢也明显的浮肿。如果做B超可以查腹水量非常的大，在查体里头，还有移动性浊音这种检查，移动性浊音也是阳性。肝硬化腹水根据腹水的量和多少，分成三个级别。就三级级别里头来讲，一级腹水就是少量的腹水，容易被隐匿。二级以上的腹水在临床当中，做物理的查体很容易能进行分级。