于秀军

蛛网膜下腔出血为神经内外科的危重症疾病，蛛网膜下腔出血后的病程和预后，取决于患者的病因、病情、血压、年龄以及神经系统的体征，具体分析如下：1、动脉瘤破裂出血：由动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血，预后效果最差；2、血管畸形出血：由血管畸形所致的蛛网膜下腔出血，患者比较容易恢复，因此预后效果相对较好；3、原因不明出血：如果因为原因不明引起的蛛网膜下腔出血，患者预后最好，复发几率最少；4、其他原因出血：年老体弱者、意识障碍呈进行性加重、血压增高、颅内压增高或有较重的偏瘫、失语等患者，预后效果比较差。蛛网膜下腔出血有10%的患者，在接受治疗前已经死亡，30天内的病死率大约是25%或更高，患者再次出血的病死率是50%，2周内再次出血的病死率是20%-25%，6个月以后的复发率降低到2%-6%。影响预后最重要的因素为发病后的时间间隔和意识水平，所以患者死亡和并发症在发病以后的2周以内是最高，6个月以后逐渐减少。

蛛网膜下腔出血，主要包括以下临床表现特征：1、突发头痛：通常以数秒钟或者数分钟的速度出现头痛，是比较常见的起病方式，患者能够清楚的描述起病时间、场景。通常患者在发病前一般有明显诱因，例如剧烈运动、情绪激动、用力排便、咳嗽、饮酒等，少数患者在安静状态下也可以发病，约1/3的患者在动脉瘤破裂前几天出现头痛、恶心、呕吐等症状。患者可以突然发生剧烈头痛、恶心、呕吐及脑膜刺激征，伴有或者不伴有局灶体征，剧烈活动或者活动后出现爆裂性全头剧痛，一般是难以忍受的疼痛，呈持续性进行性加重，有时上颈段也会出现疼痛，发病部位与动脉瘤破裂部位有关；2、颈项强直：为蛛网膜下腔出血的典型临床表现，常见的伴随症状为呕吐、意识障碍、背部疼痛、怕光，多数患者发病几个小时以后会出现颈项强直，眼底检查也可以看到视网膜的出血、视乳头水肿；3、精神症状：约有1/4的患者可以出现精神症状，例如谵妄、躁动、幻觉等，也可以出现癫痫发作，还可以伴有动眼神经麻痹、失语、偏瘫、感觉障碍等。部分患者，特别是老年患者的头痛与颈强直等典型表现可能并不会出现，而精神症状可能较明显。

如果出现蛛网膜下腔出血，常见于以下几方面后遗症：1、脑血管痉挛：可能导致间断头痛甚至头痛难忍，有时需要口服止痛药才能缓解，出血期间需要规律口服尼莫地平比较重要，可以预防脑血管痉挛发生；2、脑积水：可能出现交通性脑积水或者梗阻性脑积水，导致嗜睡、反应变慢、智能下降、记忆力减退及尿便障碍等，走路时患者会出现小碎步、走不稳，严重时需要外科引流治疗；3、癫痫：如果出现蛛网膜下腔出血，约5%-10%的患者会出现癫痫发作，其中2/3会发生在1个月之内，其余的发生在1年以内；4、其他后遗症：约有5%-30%的患者会出现低钠血症，少数患者由于下丘脑损伤，可以出现神经源性心功能障碍和肺水肿，还可能会遗留视物模糊、运动障碍、意识障碍等神经功能受损的情况。

脑动脉粥样硬化属于慢性进行性疾病，如果明确诊断，需要尽快启动治疗，通常单纯脑动脉粥样硬化不会危及生命。患者需要长久改善身体内部的环境，逐渐进行治疗，通过合理改变饮食、加强体育锻炼、规范用药，辅以手术治疗等综合治疗，大部分患者可以明显减缓病情进展，从而缓解症状，避免严重的并发症为最重要目的。脑动脉粥样硬化为引起中风最主要的危险因素，可能会造成动脉血管内膜的增厚。如果控制效果不佳，可以使血管的管腔逐步狭窄、闭塞，甚至出现血栓，进而造成局部的脑组织由于缺血、坏死而引起脑卒中，需要注意严重的脑卒中可能会危及患者的生命。

蛛网膜下腔出血，约有10%的患者在接受治疗前就可能出现死亡，30天以内的病死率大约为25%或者更高。如果发生蛛网膜出血的再出血，病死率大约能达到50%，2周内再出血的死亡概率大概为20%-25%，6个月以后的复发率大约在2%-4%。影响预后的重要因素为发病后的时间间隔与意识水平，死亡与并发症多数发生在病后的2周以内，6个月的病死率在造成昏迷的患者中为71%，清醒的患者中只有11%。另外某些其它因素，例如老年患者较年轻患者预后差，动脉瘤患者比非动脉瘤患者预后差。蛛网膜下腔出血的病程和预后取决于病因、病情，血压情况、年龄以及神经系统症状等，动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差，脑血管畸形形成的出血则比较容易恢复，原因不明的蛛网膜下腔出血预后较好，复发机会也比较少。年老体弱、患者意识障碍进行性加重、血压增高，颅内压明显增高等都是预后较差的征象。

蛛网膜下腔出血属于神经内外科的危重疾病，总体而言患者2周内的再出血概率为20%-25%，1个月内复发率为30%，6个月的复发率为40%，1年的复发率可降低到2%-4%。约有10%的患者在接受治疗以前死亡，30天以内患者的死亡率为25%或更高，如果再次出现出血，患者的病死率会上升到50%以上，因此死亡与并发症病后2周内最高，6个月时昏迷患者的病死率为71%，清醒患者中只有11%。蛛网膜下腔出血的病因较多，不同疾病的复发率也可能不同，具体如下：1、动脉瘤破裂：能够及时进行干预的患者，出现再破裂的几率较高，而且较为致命；2、肿瘤：肿瘤卒中引发的出血流到蛛网膜下腔，一般经过积极的治疗原发病，可以降低死亡发生；3、动静脉畸形：多数患者具有一定的复发风险，建议进行介入治疗，将畸形的血管团堵塞，避免血管再次破裂、出血，少数患者会逐渐愈合，甚至不再发作。

蛛网膜下腔出血急性期为防止再次出现出血，患者需要绝对安静卧床休息，卧床时间通常需要4-6周。患者的床头应该抬高15-20度，房间内要保持安静、舒适和暗光，患者需要避免用力排便、咳嗽、打喷嚏，或情绪激烈的变动等，可以引起血压和颅内压增高的诱因，防止再次出现出血。高血压的患者需要谨慎的将收缩压降至150-160mmHg，舒张压在90-100mmHg，如果出现头痛，可以适当使用镇痛剂，而且需要维持大便通畅，还可以使用缓泻剂。患者还需要进行心电监护，防止出现心律失常，注意营养，防止并发症，避免使用抗血小板的药物，例如阿司匹林、氯吡格雷等。蛛网膜下腔出血的患者，在平时还要给予清淡、易消化饮食，尽量少吃辛辣和不消化的食物，蛛网膜下腔出血的死亡和并发症多发生在病后的2周内。

蛛网膜下腔出血常见以下并发症：1、再出血：为蛛网膜下腔出血急性严重的并发症，病死率在50%左右。出血以后24小时内再出血的危险性较大，发病1个月内再出血的风险都比较高，2周内再出血的风险为20%-30%，1个月内为30%。再出血的原因多为动脉瘤破裂，入院时昏迷、高龄、女性或者收缩压＞170mmHg的患者发生再出血的风险较大；2、脑血管痉挛：为患者死亡和致残的重要原因，大约20%-30%的蛛网膜下腔出血患者会出现脑血管痉挛，可以引起迟发性缺血损伤，继发脑梗死。早发性血管痉挛出现于出血后，历时数分钟或者数小时缓解，迟发性的脑血管痉挛可以始发于出血后的3-5天，一般5-14天为高峰期，2-4周以后可逐渐减少；3、脑积水：大约15%-20%的蛛网膜下腔出血，患者会出现急性梗阻性脑积水，急性梗阻性脑积水一般在1周内发生，属于阻塞性脑积水，大部分会随着出血被吸收而好转。迟发性的脑积水多发生在蛛网膜下腔出血后2-3周，头CT和核磁上会表现为脑室扩大；4、其它并发症：5%-10%的患者会发生抽搐，且有2/3发生在1个月之内，其他患者可能发生在1年内，5%-30%的患者会发生低钠血症，甚至出现脑心综合征以及急性肺功能障碍。