于晓

肾上腺皮质功能减退可以分为原发性和继发性两种类型。原发性又称艾迪森病，患者90%以上的肾上腺是由于自身免疫或者结核等病因而遭到破坏。继发性是由于垂体或者下丘脑病变引起促肾上腺皮质激素不足，该病可以危及生命，需要引起高度重视，日常预防及诊治非常关键，采用适量糖皮质激素替代治疗，可以有效改善患者生活质量。 通常肾上腺皮质功能减退的症状出现比较缓慢，而且没有明显特异性，所以对于伴有合并症的病人而言，更加无法轻易地察觉。患者一旦处于应激状态，比如患者出现严重感染、外伤，手术将会诱发肾上腺危象，可以出现一系列症状，导致意识丧失，发生致死性休克，患者常规采用激素替代治疗，并需要终身用药。对于结核活动期的病人，同时还需要抗痨治疗。对于自身免疫性疾病所导致的肾上腺皮质功能减退，要针对原发病做治疗，糖皮质激素应该尽可能地使用个体化药量，确保疗效的同时要避免造成骨质疏松、发生心血管风险。 肾上腺皮质功能减退由于无法根治，所以病人应该终身用药，调整激素非常麻烦，所以病人需要定期到医院做皮质醇和电解质检查，以调整用药。

对于先天性肾上腺增生症的治疗，首先该病是比较少见的疾病，又叫做肾上腺生殖器综合征，或者肾上腺变态症，是常染色体隐性遗传性疾病，一个家庭成员一般只出现同种类型的缺陷。在临床上比较多见的是21-羟化酶缺陷和11β-羟化酶缺陷，两个病加起来占95%左右，其它疾病非常少见。 无论是21-羟化酶缺陷还是11β-羟化酶缺陷，都表现是男性性早熟，女性男性化，男孩在两三岁即开始出现发育，但是只有阴茎增大，睾丸并没有相应增大，女孩儿出生时因为阴蒂肥大，以至于父母认为是小阴茎，当成男孩养大，应该注意和真性两性畸形相鉴别。女孩假如尿道、阴道同时开口于尿生殖窦，如开口部位在阴蒂基底部时，需要注意和男性尿道下裂及隐睾相鉴别。病人皮肤颜色都很黑，血液检查可以发现雄激素水平增高，尤其是17-羟孕酮增高，而皮质醇减低、ACTA增高，肾上腺CT可以发现双侧肾上腺增大，在治疗上要终身服用糖皮质激素。如果是女孩，需要尽早做外阴整形。

肾上腺皮质有三个带，分别是球状带、束状带和网状带，分别分泌盐皮质激素、糖皮质激素和性腺激素，代表激素分别为醛固酮、皮质醇、雄激素和雌激素。肾上腺皮质激素属于人体最重要的激素，可以维持水电解质平衡、血压、第二性征。如果分泌过多会有相应表现，具体如下： 1、醛固酮分泌过多，表现为顽固性低血钾、高血压； 2、皮质醇分泌过多，表现更明显，可出现满月脸、水牛背、肚子大、四肢纤细、肌肉无力、皮肤紫纹、痤疮，同时合并电解质紊乱以及高血压等； 3、性激素分泌过多，如雄激素过多症状，表现为女性男性化、长胡须、不孕不育、月经稀少，甚至不来月经，男性雄激素过多最终表现为阳痿、不育。 假如遇到以上临床表现，建议到医院做检查排除该疾病。

肾上腺激素分泌过多会导致高血压。肾上腺激素本身是维持血压的激素，分泌过多原则上都会导致高血压，也是临床上继发性高血压最常见原因之一。原发性高血压通常有家族遗传，比如父母都有高血压或直系亲戚有高血压，或者社会性原因，如经常应酬、胡吃海喝，或饮食习惯不好，吃盐较多，或者病人长期熬夜、工作压力很大，以上均会导致高血压，往往是原发性高血压。继发性高血压是身体里长肿瘤导致高血压，早期发现经过手术切除可以治愈。 肾上腺皮质有三个带，其中球状带和束状带分别分泌盐皮质激素和糖皮质激素盐，皮质激素的代表激素是醛固酮；糖皮质激素的代表激素是皮质醇；醛固酮增多症可以表现为高血压，而且可以伴有顽固性低血钾。皮质醇增多症临床表现可以有高血压、低血钾、电解质紊乱，特殊面容，比如满月脸、水牛背，两个病大多数可以经过内分泌检查发现激素水平异常，发现肾上腺长肿瘤经过手术切除可以治愈高血压。

先天性肾上腺增生症是染色体隐性遗传疾病，一个家庭成员中一般出现同种类型缺陷，临床上比较多见的是21-羟化酶缺陷症，大约占患者总数的90%，11-羟化酶缺乏约占患者总数的5%左右，其它的疾病非常少见。 21-羟化酶和11-羟化酶缺乏都会表现为男性性早熟，女性男性化，男孩两三岁时即开始出现阴茎增大，但是睾丸却没有相应发育，而女孩在出生时由于阴蒂肥大，以至于父母通常认为是小阴茎而当成男孩养，病人皮肤颜色通常很黑，血液系统检查可以发现雄激素水平增高，尤其是17-羟孕酮增高，病人皮质醇都降低，ACTH增高，肾上腺CT可以显示双侧增粗。治疗上要终身服用糖皮质激素治疗，女孩儿需要尽早做外阴整形。有这种病人的家庭中，如果发现男孩或者女孩发育早，一定要尽快到医院就诊。

胸膜间皮瘤在既往是一种较少见的疾病，但近年来该病的发病率越来越高。胸膜间皮瘤患者主要的临床症状是出现胸水、胸壁疼痛。 如果临床或影像学检查中，发现患者的某一侧胸腔存在积液，甚至是血性胸腔积液，而并没有明显的肺部占位情况，则不应忽视胸膜间皮瘤的诊断，临床上往往可以通过胸常规病理检查进一步鉴别此类疾病。

鼻塞是一个临床常见症状，它并不是鼻咽癌确诊的诊断依据。导致鼻塞的原因较多，鼻咽癌只占鼻塞病因的一小部分。鼻塞常见的病因包括鼻中隔弯曲、鼻腔炎症等，因此鼻咽癌只是引起鼻塞的一个比较少见的原因。 如果患者在鼻塞基础上伴随其它症状，怀疑患有鼻咽癌，则可以进行进一步鉴别诊断。如出现无痛性血涕，甚至其它神经系统症状，需进一步鉴别诊断。

胸腺瘤大部分位于前上纵隔，也有个别异位的胸腺瘤。胸腺瘤本身分成胸腺囊肿和胸腺实性肿瘤。胸腺囊肿一般不需要处理，除非生长非常迅速且局部出现压迫症状；胸腺实性肿瘤和胸腺囊肿有时候在影像学上不太好判断，即做检查以后不太好认可，到底是实性还是囊性，另外一部分也是囊实性相间的肿瘤。 实性肿瘤具有低度恶性倾向，容易合并重症肌无力，这种情况下需手术进行干预。手术做法分成好多种，传统是把胸骨整个劈开，因为只要是实性的胸腺肿瘤，做手术不仅仅切除肿瘤而要做胸腺扩大切除术，如果合并肌无力，两侧纵隔脂肪清扫更为严格。目前手术通过左胸、右胸或通过剑突下这几种方法都可以微创处理，清扫范围比开刀清扫的范围要大。

张嘴的时候总是有声音，大多数由颞下颌关节紊乱病引起。颞下颌关节紊乱病的类型很多，有三大类型可能出现张口时的关节响声，即关节结构紊乱类、翼外肌亢进类和骨关节病类。前两类出现的关节响声大多是弹响，出现在开闭口过程中的不同时期，而骨关节病出现的关节响声多为摩擦音、破碎音。 有的患者就诊时也会明确主述自己关节响声开始是咔吧咔吧的声音，很大声，后来逐渐变小，现在感觉是揉纸的声音。其实关节弹响身边很多人都有，基本不影响吃饭、说话，很多人让其伴随自己生活。部分人突然发生关节弹响或者认为弹响影响自己生活时，可以到医院寻求帮助。现实情况中，大多数关节弹响不需治疗，经专科医师系统检查后明确不影响患者功能者，一般不做特殊处理，可以让患者适应弹响。 但当同时伴有疼痛、张口受限时，则需要治疗。骨关节病类患者则需要详细检查后，根据情况予以相应处理。

面部不对称的原因有很多，脸歪不是颞下颌关节紊乱病的必然结果，但也有个别患者会因为颞下颌关节紊乱病出现脸歪的情况。年轻患者，尤其是少年时期发病的颞下颌关节紊乱病患者，如果出现关节结构紊乱，又没有得到正确的及时治疗，由于此时期骨质尚未完全发育，紊乱的关节结构在运动过程中长期碰撞、磨损，会出现关节骨质的吸收，髁状突变短，导致病变侧短于正常侧，会出现脸歪的表现。 另外，有的患者由于习惯、缺牙、坏牙等原因，长期使用一侧牙齿咀嚼，长此以往不仅会加重关节负担，而且咀嚼侧肌肉会相对肥大，造成面部不对称。偏侧咀嚼也是颞下颌关节紊乱病的发病原因之一，因此要避免偏侧咀嚼，推荐双侧同时或交替咀嚼吃饭。