乔玉峰

狼疮性肾炎Ⅲ型为局灶病变，Ⅴ型为膜性病变。Ⅲ＋Ⅴ型在临床中较为常见，一般用完全缓解率或部分缓解率等专业术语描述预后。目前完全缓解患者比例不高，全球统计约为8%-30%，但中国相对较好，可达到70%-80%。 但Ⅲ＋Ⅴ型完全治愈后具有复发可能，若短期内复发，不可称为完全缓解，因此需临床长期随访，尤其为系统性红斑狼疮患者，甚至需进行终身随访。

肾脏为排尿器官，肾脏排尿需经过肾小球及肾小管，肾小球滤过滤出尿，肾小管调节尿液中物质。因此肾小管出现损伤导致调节功能受损，影响如下： 1、尿量增多：患者夜尿增多，每夜尿量约800ml及以上，提示肾小管调节尿功能受损； 2、肾性尿崩：每日尿量增大，以至于患者一直出现口渴，明显增加患者饮水量； 3、调节电解质平衡，部分患者可出现低钾血症，低钾后可出现全身乏力，甚至两腿发软，部分患者由肾小管调节功能受损导致，还有部分患者为酸碱平衡异常导致； 4、部分患者可突然表现骨质疏松、骨代谢病或恶心、呕吐症状，其中部分患者因肾脏酸碱平衡调节功能受损引起。

内科性质的肾损伤一般呈对称性，为双肾损伤，其治疗可根据疾病不同而不同，具体如下： 1、若双肾损伤为糖尿病引起，则治疗糖尿病是首要措施。糖尿病患者肾脏已受累，原则上建议使用胰岛素治疗。目前临床上胰岛素较多，包括长效、短效、中效胰岛素，一般建议短效加长期治疗，具体应根据不同患者选择； 2、若出现轻度蛋白尿，则需进行降压、减少肾脏灌注治疗； 3、若患者出现肾功能衰竭，则需慢性肾脏病一体化治疗； 4、若患者肌酐高，需进行医学透析治疗； 5、若为其它疾病，如肾小球微小病变肾病综合征，或其它肾脏本身疾病，则需进行激素免疫抑制剂进行治疗。

肾病综合征蛋白尿在临床中主要表现为泡沫尿。主要表现为排尿后尿上层出现一层泡沫，类似洗衣粉水泡沫。此类泡沫与水产生泡沫不同，水泡沫消失较快，而泡沫尿中泡沫可持续较长时间而不消失。 临床上若出现此类泡沫尿需怀疑尿中存在蛋白。当尿中蛋白增多时，其颜色可出现轻微变化，表现为浑浊；若合并感染，也可出现浑浊现象。

弥漫增生性狼疮肾炎为病理诊断，狼疮肾炎目前为止可分为六型，弥漫增生性狼疮肾炎即为Ⅳ型。此类型在狼疮肾炎患者中最常见，占所有狼疮肾炎患者的一半以上，也为狼疮类型中最严重的类型。 弥漫指所有肾小球均具有病变增生性，表示肾小球均可出现增生性病理改变，即为弥漫增生性狼疮性肾炎。弥漫增生性狼疮肾炎，临床上与系统性红斑狼疮、狼疮肾炎其它类型相似，患者均可存在蛋白尿、血尿、肾功能异常、肌酐高等异常，患者出现恶心、呕吐、少尿、双下肢肿甚至全身肿胀等症状。

肾型紫癜为过敏性紫癜累及肾脏出现紫癜性肾炎表现。肾型紫癜前期症状即为过敏性紫癜症状，过敏性紫癜可分为多种类型，包括皮肤型、关节型、腹型，肾型以及混合型。具体表现如下： 1、皮肤表现主要为四肢出现皮疹及红点，红色小点按压不退色，且无痛痒感。部分患可累及越来越多，甚至全身出现弥漫性皮疹。初期皮疹为鲜红色，之后可变成暗红色，最后可逐渐吸收，留下褐色色素沉着； 2、腹型患者表现为肚子疼痛，部分患者出现便血表现； 3、关节型患者初期时无明显症状，后期可出现膝关节走路时疼痛，甚至部分患者关节处出现积液、肿胀。

肾脏有损伤能否自愈，需根据肾脏损伤类型判断。具体如下： 1、肾前性：如失血休克、大量失血，突然间血流中断等，此类损伤若快速纠正，肾脏损伤可自行恢复； 2、肾后性：如老年男性患者可出现前列腺增生引起尿潴留，主要表现为突然间排尿困难，持续时间较长可引起肾脏损伤；此类损伤若时间持续较短，快速解决梗阻前列腺问题，肾脏即可自行恢复；临床中经常出现排尿障碍、恶心、呕吐症状的患者，但插尿管后患者即刻缓解，提示其可自行恢复； 3、肾性：如药物引起肾脏损伤，若将引起损伤的药物去掉，肾脏也可自行恢复。但部分患者具有本身肾脏疾病，如新月体肾炎等，此类患者自行恢复较难，需药物干预，甚至部分患者即使药物进行干预，也无法治愈。

临床常用肌酐、尿素氮等指标反映肾损伤情况，但肌酐及尿素氮处于相对较晚期的指标。早期肾损伤四项指标，不同医院选择的指标不同。 包括胱抑素C、血浆内皮素，内生肌酐清除率等，血尿或蛋白尿中微量白蛋白定量等，目前新进KIM-1等也可作为早期肾损伤指标。早期肾损伤四项指标目的为早期发现肾脏损伤，进行早期治疗，尽早预防。

肾病综合征症状较多，但最典型肾病综合征症状为水肿，不同患者可有不同水肿表现，如双下肢水肿、眼睛水肿、眼睑水肿等，还有部分患者较细心，可发现体重明显增加，但饮食习惯并未改变，此为全身水肿的表现。部分患者可出现消化系统水肿的表现，如腹胀等。 根据肾病综合征的症状，水肿为最典型症状，因此临床上肾病综合征患者可出现各种水肿的主诉。

肾小球损伤有多种类型，不同类型恢复程度不同，具体如下： 1、肾小球滤过膜受损时可表现为大量蛋白尿，但经过积极治疗后，蛋白尿可逐渐消失转阴，提示肾小球滤过膜恢复，此类肾小球损伤可以恢复； 2、若为肾小球硬化，无论病情处于轻度、中度或重度，只要出现硬化，则无法恢复。因此类硬化类似于疤痕，可永远存在无法恢复； 3、肾脏缺血再灌注损伤，如患者休克时，或长时间低血压，可出现肾脏轻度损伤。此时若纠正休克，血压逐渐升高，肾小球损伤即可恢复。 因此，肾小球损伤需根据其损伤类型及损伤程度判定能够恢复及预后。病情越严重，患者恢复越慢；病情越轻，患者恢复越好。