万曙

颅内动脉狭窄的处理方法有以下两种： 1、通过微创的治疗手段，从血管内通过特殊装置扩张狭窄部位。扩张后多数需要再放置支架进行支撑，经过一段时间的药物治疗后使支架跟血管完全合为一体，称为支架成形术； 2、部分动脉狭窄可能通过支架无法解决问题，也可以采取搭桥的手段。用一段人工血管或者用自体血管绕过狭窄的血管，临时再接一个管道，使得狭窄的近端和远端重新恢复正常的血流。 所以对于颅内动脉狭窄，可采取外科干预手段，包括开颅手术、介入微创手术，个别的时候两者还可以结合在一起，形成复合手术。并非所有的颅内动脉狭窄均需接受外科干预，处理的基本准则是判断狭窄程度对血流动力学的影响，决定患者是否需要接受外科干预。多数患者可以通过药物进行治疗，也是一种很理想的手段，比如常用他汀类药物抑制血脂，从而使患者的狭窄长期保持稳定。

脑梗死的介入取栓术，术后的护理具体如下： 1、医护方面：梗死后需要预防高灌注、低灌注。高灌注者需控制血压，避免发生脑出血；灌注过低需要维持脑功能，所以血压需维持正常水平，一般110mmHg-120mmHg水平，既能保证血管灌注，同时又减少出血风险，这是护理方面比较关键的方面； 2、平卧时护理：减少相关并发症，如感染。患者如果长期昏迷，容易发生肺部感染，需定时翻身，拍背。深静脉血栓也是常见的并发症，适当进行患肢或者身体按摩，可以减少深静脉血栓发生。此外必要的营养支持及促醒措施也需注意。

烟雾病的术后并发症与常规脑出血相关的并发症类似，开颅手术的并发症必然涉及急性期、慢性期。急性期若采取搭桥等手段，考虑出现相应血管损伤造成梗塞，部分患者做完手术之后，可能会出现相应神经功能障碍，比如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等，甚至有些时候是偏盲。很多患者在急性期可能还会面临感染的风险，容易发生细菌感染，或者因为抵抗力下降出现病毒感染。感染包括颅内感染，也包括肺部感染，或者尿路感染等。有些患者在急性期还有发生再出血的风险，手术中虽然已经良好止血，良好控制出血风险，但是患者在术后一段时间内，由于手术之后的一段时间不适，突发血压剧烈波动，会引起已经止血的部位再次发生出血。如果发生脑出血，有些病人需通过再次手术解决出血问题。 此外，烟雾病手术之后如搭桥不通畅，可能患者术后神经功能无法得到改善，甚至会越来越差。对于颞肌贴敷，由于需要将肌肉贴敷到脑组织表面，会导致骨的缺损。手术之后局部区域可能出现相应的头皮感觉功能障碍，比如麻木不适。有些患者做完手术之后，头痛、头晕的症状也会持续。

烟雾病治疗措施包括内科保守治疗以及外科干预，烟雾病外科干预包括颞肌贴敷、硬膜翻转，治疗有效，但损伤较大。如果采取搭桥的手段，就是将颅外血管搭入到颅内动脉里，手术难度比较大，手术时间持续比较久。 烟雾病是由于颈内动脉的末端发生进行性慢性狭窄，甚至闭塞，从而导致在颅底形成大量新生血管，新生血管形成早期类似于烟雾，所以将其称为烟雾病。烟雾病存在两种常见的临床症状，即缺血症状，由于原先的动脉供血区虽然有新生血管的形成，但新生血管无法满足正常的血供，所以患者会出现缺血，即形成脑梗塞。部分烟雾病还会造成患者脑出血，由于新生血管脆弱，在血压各方面的波动情况下造成出血。

5-6mm动脉瘤常发生破裂，所以对于5mm左右的动脉瘤需要积极处理。现在最常用的两种方法，一种是动脉瘤开颅的夹闭术，一种是血管内介入手术，两种方法都是治疗动脉瘤最熟练、最优选的方法。 开颅夹闭就是将颅骨打开，找到患病的血管，使用一种特殊的材料将其夹闭，这个办法很有效，但创伤相对会较大。随着微创技术的发展，出现一种新型的治疗手段，脑血管介入手术，其是通过使用弹簧圈栓塞，或支架辅助的弹簧圈栓塞将动脉瘤的血管堵塞。目前有一种新型材料，即在血管里放一根特殊的支架，这种支架能够将血流进行很好的分配，即分流器。 脑动脉瘤根据大小可以分为几种类型，＜3mm叫微小动脉瘤，3mm-1cm之内的为普通动脉瘤，＞1cm叫大型动脉瘤，＞2.5cm叫巨大动脉瘤。各种动脉瘤的破裂风险不同，理论上动脉瘤越大，发生破裂的风险就越大。

脑动脉瘤如果破裂导致昏迷，患者需要在重症监护室内严密观察，维持生命体征稳定。此外需采取措施将脑内已经造成的出血排出体外，最常用的是腰穿的方法引流血性脑脊液。因为血性脑脊液是患者预后不良的相关因素，所以尽量使血性脑脊液排出，促进患者的恢复。此外，个别患者昏迷可能是因为颅压高导致。可在采取开颅夹闭手术或介入栓塞手术的同时行去骨瓣减压、应用药物等降低颅内压的措施。个别病人因为合并肺部感染等全身情况，昏迷一般在7-10天左右，建议进行气管切开，有助于控制肺部感染。如果患者有机会能够恢复，还可以将其封闭。 动脉瘤一旦发生破裂，会造成非常高的致死和致残率。动脉瘤初次破裂致死的概率接近30%。患者在一定时间之内不及时治疗，在短期2-3周之内会发生第二次破裂。第二次破裂死亡率就上升到70%。所以动脉瘤非常危险，有很高的致死和致残率，很多患者动脉瘤破裂之后可以导致昏迷甚至是严重昏迷。经过手术可能解决动脉瘤出血的危险因素，但是患者会度过一段很长的昏迷期，也是十分困难的时期。 对于重度昏迷的患者，需要较长时间生命体征的监测以及相应的对症处理，让病人平稳恢复，神经功能得到逐渐的修复，最终能够逐步从严重昏迷中苏醒。所以对于昏迷的患者不轻言放弃，只要有一线机会医生都会希望给患者提供，促进患者重新恢复清醒。

脑动脉瘤无论采取何种切口，手术后常规住院期间的观察时间不少于7天。7天后根据患者情况，决定是否需要拆线等。 如果进行微创治疗，恢复比较快，一般术前准备3-5天，通常术前评估较快，手术后如果一切顺利，根据患者病情轻重，未破裂动脉瘤患者，术后仅需住院2-3天即可出院。破裂动脉瘤患者住院时间取决于病情轻重，如果病情较重，住院时间较长。

脑动脉瘤手术目前已经比较成熟，包含脑动脉瘤开颅、动脉瘤夹壁手术、开颅手术。手术方法为分离血管找出动脉瘤，用特殊的金属夹子，夹闭动脉瘤使血流不能进去，效果非常确切，但缺点为创伤较大。 目前近40多年发展另外一种技术，即血管内介入治疗，与开颅手术完全不同。介入手术由内到外，从血管内进入，通过血管往动脉瘤内塞特殊的金属材料，如弹簧圈等，有时可能还要借助于特殊材料，如支架辅助使弹簧圈栓塞。所以动脉瘤最常用的两种技术，开颅及介入手术，通常首选介入治疗。

脑动脉瘤好发于颅底，即血管环位置，专业名称叫Willis环。血管环是颅内的核心、前循环和后循环血管交通处，是血管分叉、连接的位置。此外，大脑中动脉起始部及分叉部等均是颅内动脉瘤的好发部位。脑动脉瘤包括前交通动脉瘤、后交通动脉瘤。 如果患者存在相关危险因素，需密切进行临床筛查和随访，筛查高危人群。可通过CTA、MRA等无创性手段，重点关注颅内动脉瘤的好发部位，仔细筛查危险因素。

脑血管畸形介入栓塞是非常常用的手段，但介入栓塞之后，只有30%不到的患者能够痊愈。部分患者降低血流，能够给进一步采取开颅切除或者伽玛刀治疗提供条件，能够进一步提升对脑动静脉畸形综合的治疗效果。 对于脑动静脉畸形，介入栓塞复发的概念并不准确。动静脉畸形先天存在，栓塞其实是将异常的血管区域堵塞。治疗效果为堵塞是否完全，并不存在复发。因为复发是另外一种概念，即堵塞之后又重新在原来的位置出现。而动静脉畸形并不存在此特点，即已经堵塞的区域不可能再重新出现，但治疗后可能有其他区域出现新的堵塞。有些时候采取多种多次、分次分块的区域性栓塞，最终可实现动静脉畸形的完全治愈。