王东

胆囊结石的治疗方法包括药物治疗、饮食控制、外科手术等，主要根据结石相关临床症状以及胆囊大小、形态、功能进行选择。胆结石属于常见的胆囊良性疾病，正常人群发生率在8%-15%。较多患者在体检中无意发现，也有人因经常上腹不适误认为是胃病，就诊时发现胆结石，也有部分患者突发右上腹疼痛，合并发烧、黄疸，确诊是结石引起。对于无症状、胆囊形态功能正常的结石患者可予以观察，不需要过早干预。对于症状较轻微的患者，易与胃肠道疾病相混淆时，需进行明确诊断，可对症使用药物控制症状，尽量保留胆囊功能。对于症状较严重，常出现发炎、腹痛甚至合并结石相关并发症，包括胆源性胰腺炎、胆管结石或有胆囊癌变风险的情况，需及时进行胆囊切除术。

一般胆囊结石不建议碎石治疗，因为其并发症发生率较高。粉碎的结石可能排入胆总管而引起胆总管结石堵塞胆管，进而导致急性梗阻性化脓性胆管炎，此时患者存在生命危险，属于较严重的并发症。较多胆囊结石患者可能没有症状，较大的结石不会引起胆道梗阻，而对于有症状的胆囊结石，一般建议外科手术切除胆囊，而不是进行碎石治疗。胆囊结石不同于肾结石、输尿管结石，泌尿系统结石可通过碎石及尿液冲刷将结石排入膀胱，进而排出体外。但胆囊结石或胆管结石由于胆汁流动较为缓慢，一般不能靠胆汁流动将胆管内结石排入肠道。较大的结石一般不会引起梗阻，但被粉碎的结石进入胆管时可能增加胆道梗阻的风险。

左肾错构瘤是生长在左肾的良性肿瘤，病理类型称为血管平滑肌脂肪瘤，可以单发或多发。其病因包括单纯血管平滑肌脂肪瘤，以及或继发于基因突变。比如结节硬化症，它是TSA1或TSA2基因突变后导致全身多器官出现的良性肿瘤疾病，肾脏血管平滑肌脂肪瘤只是其中的一个表现。如果在左肾发现血管平滑肌脂肪瘤，呈单发性，无其他不适症状，直径且＜3cm，可以暂时予以观察。若肿瘤位置较好切除，或存在出血倾向或已经合并出血，可以通过手术达到较好的治疗效果。如果是结节硬化症相关的血管平滑肌脂肪瘤，则需要遵医嘱服用部分药物进行控制，同时配合手术或血管栓塞之来哦，达到较好的治疗目地。

肿瘤性病变只会随着年龄增长而逐渐增大，一般不会自行消失。因此，一旦确诊错构瘤后，在病情稳定、错构瘤体积较小，且无破裂出血风险的情况下，需采取严密的观察措施，注意错构瘤的变化。当病变达到一定程度后，需要给予处理。比如存在出血倾向时，需要进行栓塞治疗，或位置较好时，可以进行手术切除，但前提是需要保留肾脏。如果是结节硬化症相关的血管平滑肌脂肪瘤，则必须通过药物控制，否则最终可能会出现肾衰，因为它除了表现肾脏错构瘤外，还会在身体其它的多个器官同时合并良性肿瘤。

胆囊结石是指在胆囊内形成的结石，是最常见的一种胆囊良性疾病，任何原因导致胆囊内胆汁浓缩，胆汁当中胆固醇、胆色素、胆汁酸盐比例失衡以及影响到胆囊功能的因素，都可以引起胆囊结石。胆囊结石根据其性质可以分为胆固醇性结石、胆色素性结石、混合性结石等，胆囊结石的形成是与饮食、遗传、环境以及某些年龄、性别、慢性疾病、药物等多因素相关。女性患者胆结石的发生率比较高，多次妊娠、肥胖、不恰当的节食以及某些引起胆汁排空障碍的慢性肝病、糖尿病、甲状腺性疾病或者是某些药物，同样会增加胆囊结石的发生。胆囊结石可以引起不同的临床表现，可以无症状，也可以出现慢性上腹部疼痛、消化不良，还有可能引起急性腹痛发作合并细菌感染，甚至合并有胆管炎、胰腺炎、胆囊癌变等并发症。

急性化脓性梗阻性胆管炎的临床特点为发病急、病情较危重，患者常表现为严重腹痛、寒战发热、黄疸三联征，或者同时合并少尿、感染中毒性休克、神志淡漠等严重五联征。通常引起急性梗阻性化脓性胆管炎，较常见的病因为胆管内结石，而胆管结石可原发于胆管，也可经由胆囊掉入胆管而形成继发性胆管结石。若结石堵塞胆管，使胆汁无法正常进入肠道，胆汁中存在细菌感染时会出现胆道内感染性疾病。此种情况主要由于胆道无法充分引流，胆汁逆流入血导致胆汁中细菌伴随进入血液中，而形成脓毒血症。如果胆道内压力增高，患者会出现明显腹痛、全身感染症状，具体表现为寒战、发热，而胆汁反流入血时，患者会出现皮肤巩膜黄染。如果感染、胆道引流没有得到及时控制，患者可能会出现感染中毒性休克等表现，可能会危及生命。

急性梗阻性化脓性胆管炎患者表现为突发的上腹部疼痛，合并皮肤、巩膜黄染、寒战、高热等，它属于胆道急性感染性疾病，一经确诊则需要尽快处理。急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗包括输液、抗生素治疗，同时通过影像学检查确定导致胆道梗阻、炎症的具体病因，常见的是由于胆道结石引起，此时则需要尽快通过外科手术、介入、内镜，将结石取出，引流胆道，这种情况属于外科急症，如果治疗不够及时，患者可能发展成为感染中毒性休克，出现神志障碍。急性梗阻性化脓性胆管炎也具有一定的死亡率，无论是外科手术、内镜，还是介入治疗，都应尽快采取相应治疗措施。外科手术可以切开胆管，将结石取出，引流胆道，内镜则通过ERCP，即逆行胆管下段，将结石取出，化脓性胆管炎患者也要采取液体复苏、对症和其他辅助治疗措施。

胆管结石根据其生长部位，可以分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，具体如下：1、肝外胆管结石：常见症状主要是结石引起胆道梗阻所致。如果结石引起肝外胆管完全堵塞，可以出现明显的上腹部疼痛，同时合并有胆汁反流导致梗阻性黄疸出现。如果合并细菌感染，患者可以表现为寒战、发热，甚至出现感染中毒性休克，包括少尿、四肢皮肤湿冷、血压下降、心率增快等；慢性肝外胆管结石，如果没有引起胆道完全梗阻，患者可以出现进食后上腹部隐痛、消化不良、腹胀或者合并有右侧肩背部放射性疼痛等。肝外胆管结石长期出现，如果合并有胆汁梗阻和胆汁反流，时间长了也会引起明显肝脏功能异常，甚至导致胆汁淤积性肝硬化；2、肝内胆管结石：症状主要根据结石是否引起相邻肝脏炎症、胆管堵塞、感染等，肝内胆管结石多数没有明显症状，如果出现感染或者引起胆道梗阻，同样也会出现疼痛、寒战、发热、黄疸、上腹部不适等症状。

身体胆红素来源为破坏的红细胞在肝脏里边进行分解，形成胆红素，一般把胆红素分成总胆红素、间接胆红素和直接胆红素。总胆红素和直接胆红素都升高通常见于胆汁代谢、排泄或胆道梗阻出现异常等情况，以上情况都会引起总胆红素和直接胆红素异常升高。判断疾病严重程度与否，要根据胆红素水平升高具体数值，以及是否同时出现异常表现，比如胆管扩张或者是肝脏形态异常等，因此单纯靠血胆红素水平升高，不能够判断疾病到底是在肝脏还是在胆道。外科引起总胆红素和直接胆红素异常升高疾病包括严重肝病、胆管结石、炎症或肿瘤引起胆道堵塞。引起胆道堵塞疾病除了胆管本身疾病之外，还包括胆管下段、十二指肠及胰腺疾病等，因此对于胆红素异常升高情况，需要到医院进行进一步检查。

胆道梗阻主要是由结石、炎症、寄生虫、异物或肿瘤引起，胆道梗阻症状也取决于胆道阻塞形成原因和堵塞是否完全来进行相应判断，具体如下： 1、如果是结石或炎症引起急性胆道堵塞，通常会出现比较明显的腹痛、发热、黄疸等症状，此时要及早进行梗阻解除； 2、如果胆道扩张堵塞是由肿瘤引起，此时症状通常是无痛性，且会有进行性黄疸加重，病人还会有食欲改变，出现消瘦，此类情况要根据堵塞部位、堵塞肿瘤大小，以及是否出现了淋巴结转移和远处转移来选择到底是通过手术还是介入，来进行胆道堵塞缓解。