王东

肝脏移植是治疗各种良恶性肝病，特别是终末期肝病的首选治疗手段。对于肝脏移植，实际上要把原来生病的肝脏完全移除，再植入健康的、没有疾病肝脏，肝脏移植每年我国可以做数千例。最主要的适应症是各种原因导致的肝硬化，失代偿阶段表现为黄疸、腹水、肝性脑病，或者出现肝昏迷、食道静脉曲张破裂出血。肝脏移植同时还可对早期的肝脏恶性肿瘤进行根治性治疗，特别是在肝硬化基础之上合并肝脏恶性肿瘤。肝脏移植虽然手术复杂，但是成功率还是较高的，对于常规治疗手段没有效果的终末期肝病，肝脏移植是个非常好的选择。肝脏移植之后，由于移植的器官是属于其他人的，需要长期服用抗排斥药物，以避免排斥反应出现。

肝脏移植之后出现排斥反应属于肝移植术后较常见的一种合并症。既然移植的器官不是来自于自己，排斥反应如果不使用抗排斥药物是不可避免的。根据排斥反应发生的时间分为急性排斥反应和慢性排斥反应。 急性排斥反应是指在移植术后半年或者是一年之内出现的，以胆管细胞和血管内皮受损为特征，这样的肝细胞受损的情况，表现是肝功能异常，可以出现转氨酶的升高，也可以出现胆红素升高。这种排斥反应可以通过肝脏穿刺或者通过监测抗排斥药物的浓度进行诊断。如果急性排斥反应诊断及时，通过调整抗排斥药物的使用，完全可以获得逆转。慢性排斥反应是指移植术后长期出现的以胆管消失为特征的肝功能受损表现。慢性排斥反应目前仍然没有特别好的治疗方法，往往慢性排斥反应，严重的需要再次进行肝脏移植。

肝癌患者肝移植后出现肺转移，此时预后可能较差，一般寿命平均0.5-1年。少数患者转移病灶单发且较小，可通过外科手术切除。但如果患者不再次复发、转移，依然可能长期存活。多数肝癌患者肝移植后出现肿瘤复发，预后较差，原因就在于移植后需服用抗排斥药物，患者处于免疫抑制状态，对于肿瘤的免疫防御会明显下降。而抗肿瘤药物、化疗、靶向药物会进一步损害免疫功能，所以肝癌接受肝移植后出现肿瘤复发、转移，可能比未做肝移植的患者更难治疗。

如果肝移植适应证选择得当，多数肝移植患者术后可获得长期生存。良性肝病、急性肝衰竭、肝硬化等导致的肝功能失代偿，患者进行肝移植后，5年生存率可达70%以上，10年生存率可达50%以上，即多半患者可以生存10年以上，属于长期存活。如果移植前病情过于危重，部分患者可能已经出现多器官功能衰竭，或术后出现感染、严重的胆道或血管并发症，以及晚期肝癌患者进行肝脏移植后肿瘤较快出现复发转移等，都可能导致肝移植患者不能长期存活。手术也可能存在相关并发症，所以严格把握手术适应证，是提高肝移植总体生存的主要因素。一般晚期肝癌患者不建议进行肝脏移植，部分病情过于危重的患者，术后并发症发生率较高，同时死亡率也较高。

肝腹水能否抽水，主要取决于肝腹水是否引起了明显症状，以及是否存在感染的可能。肝腹水通常是由于肝硬化或者肝脏恶性肿瘤引起，可能会出现低蛋白血症、水钠潴留、肾功能欠佳等情况。另外，肝癌还可能会出现癌性种植转移，即癌性腹水。少量腹水可以通过利尿，包括口服或者输液补充蛋白以及使用利尿药物控制腹水。大量的顽固性腹水，病人会出现明显腹胀，甚至合并腹腔感染，引起腹痛。此时则应该考虑抽腹水，腹水可以一次、多次抽取，每次需控制抽腹水量，无需过多，可以行细菌培养化验腹水性质，同时也可以间断抽腹水，缓解病人腹胀症状。部分人认为一旦抽腹水后，腹水可能会继续涨。但如果腹水引起明显的腹胀症状，压迫内脏，甚至影响到呼吸，患者非常痛苦。此时可以抽适量腹水，从而缓解病人症状。

肝腹水时放置引流管，一般不会加快死亡。部分患者误认为放腹水后病情更严重，甚至排斥抽腹水，但肝病出现腹水时，尤其是顽固性腹水，常提示肝脏疾病发展至较严重阶段，属于不可逆损伤。此时需放置引流管，缓解因大量腹水引起的腹胀。同时腹水在腹腔内积聚过多时易出现继发感染，从而引起腹膜炎，此时穿刺放腹水有利于感染控制。但如果腹水放得过多，部分患者可出现少尿以及难以纠正的低蛋白血症，同时穿刺也存在出血感染的风险。

胆囊结石微创手术风险总体比较小，胆囊切除手术目前大多数都可以通过腹腔镜来进行微创手术。腹腔镜胆囊切除手术通常在腹壁打3-4个小孔，借助特殊的腹腔镜手术器械，在电视屏幕直视下来完成胆囊切除手术。这类腹腔镜手术既可以放大局部的画面，使解剖结构更为清晰，同时腹腔镜手术器械还可以提高手的精确性，减少腹损伤的发生。同时由于切口较小，切口相关的疼痛以及感染出血等并发症也会相应的减少。正常的腹腔镜胆囊切除手术通常需要半个小时到一个小时，手术后第二天就可以顺利出院，一周左右就可以恢复正常的工作和生活。绝大多数腹腔镜胆囊切除手术比较安全，当然手术都存在一定的风险，除了提高手术技术，同时对于出现症状的胆囊结石，建议早做手术较好。

胆囊结石肝功能一般要挂肝胆外科，胆囊结石是较为常见的胆道系统良性疾病，结石可以引起疼痛、胆囊炎症，或者合并有胆管结石，引起胆道梗阻以及胆源性胰腺炎等并发症。胆结石在急性发作时，炎症波及到肝脏会引起肝功能异常，或者胆管结石堵塞胆管引起胆汁反流。除疼痛外还会出现黄疸，这类情况是由于胆汁逆流入血，而引起血液当中胆红素的异常升高，表现为皮肤巩膜黄染。胆结石如果合并有肝功能异常就诊肝胆外科，主要通过影像学检查来判断胆结石是否有需要外科手术的必要，如果反复发作胆绞痛、胆囊炎或者合并胆管结石堵塞胆管，建议尽早进行外科手术治疗。部分患者在经过保守治疗之后，特别是急性胆囊炎发作合并肝功能异常，有可能维持一段时间的无症状或者肝功能正常的情况，也可以采取保守治疗的方法。

胆囊充满结石属于胆结石的一种表现形式，在临床上建议尽早外科手术治疗。虽然从病情或临床症状观察，充满型结石未必会表现为明显的疼痛，甚至是无症状，但从胆囊功能而言，充满型结石的胆囊已经丧失胆囊的正常功能。胆囊的功能主要是储存和浓缩胆汁，就如同河流上的水库，如果水库已经被泥沙、结石所填满，则丧失胆囊水库的功能，继续保留会对人体有害。充满型胆囊结石虽然没有明显的临床症状，但结石仍然有可能会刺激胆囊壁，而引起慢性胆囊炎，表现为消化不良、腹胀，甚至长期胆囊结石，有可能会增加胆囊癌的风险。所以对于充满型胆囊结石的患者，确诊后还是建议尽早通过外科手术，将胆囊切除，以避免其他并发症，特别是胆囊癌的风险。

胆囊结石可能有疼痛症状发作，且相当一部分比例的急性腹痛由胆结石引起。但并不是所有胆囊结石都有疼痛发作症状，部分胆囊结石患者是偶然在体检时发现，其可能已患胆结石较长时间，甚至数年。如果胆囊大小、形态、功能正常，且胆囊结石无相关症状，临床称为静止性胆囊结石，患者不会有疼痛发作。胆囊结石堵塞胆囊管时会引起胆囊内压力升高，出现胆绞痛。往往见于暴饮暴食，进食过多高脂肪、高油腻的食物，胆囊剧烈收缩时结石在胆囊内移动，进而堵塞胆囊开口，引起胆绞痛。如果同时合并细菌感染，则称为急性胆囊炎，除疼痛症状进一步加重外，还会出现寒颤、发热，甚至出现黄疸。慢性胆囊炎、胆结石患者会出现轻微右上腹隐痛，或消化不良、腹胀等症状。所以胆囊结石患者需注意饮食，必要时通过药物及外科手术进行治疗。