毛滢

自然流产是否需要清宫要看自然流产的胚胎有没有完全流干净，自然流产与人工流产手术不同，人工流产手术是通过负压器将宫腔内的胚胎吸出，同时用刮匙进行宫腔搔刮，宫腔的操作较为彻底，胚胎和蜕膜组织都可以完整清除。但是自然流产是子宫收缩将已经死亡的胚胎排出，并且坏死蜕膜组织也需要经过子宫的收缩后逐渐排出，这个过程出血时间相对较长，并且可能发生部分胚胎或者蜕膜组织残留，引起阴道持续出血，甚至出现宫腔残留，需要清宫手术。所以对于自然流产是否需要清宫，要看是不是流干净，一般在自然流产以后两周要进行超声检查，超声下如果看到宫腔内干净，没有异常的回声，说明自然流产已经流干净，不需要清宫。如果宫腔内有大量残留物，甚至血流信号，说明胚胎还没有完全排出，需要进行清宫手术。如果只有少量组织物残留，还可以通过吃促进子宫收缩的药物来帮助组织物排出。

自然流产是否需要清宫要看流产物是否排出干净，如果已经是完全流产，宫腔超声检查时没有发现异常回声，宫腔呈线样，不需要进行清宫手术。但是如果自然流产没有完全流干净，阴道持续出血，甚至出血量增多，超声复查时发现宫腔内有异常回声，尤其是有血流信号时，说明宫腔内还有活性组织物残留，需要进行清宫手术。自然流产是胚胎组织自行排出的过程，胚胎排出之后，宫腔壁的蜕膜组织还需要一段时间逐步排出，所以自然流产的过程往往比人工流产手术出血的时间相对要长，大约需要1-2周，要给予密切的观察。如果出血量逐渐减少直到停止，超声复查时没有发现宫腔内异常回声，说明流产已流干净，如果阴道出血持续超过2-3周不干净，或者出现出血量反而增多的现象，一定要进行超声检查。超声下如果看到宫腔内有异常回声，说明有宫腔的组织物残留，则需要进行清宫手术。

临床通常需要从临床表现上判断自然流产是否流干净。自然流产出血时间较人工流产长，但多数出血时间是在2-3周，随后逐渐地减少，直到完全停止。如果阴道出血时间持续3周以上，或出血量减少后又出现增多，要考虑可能是流产不全的现象。另外，无论自然流产还是人工流产，均建议在流产后2周进行常规的超声检查，避免继发感染以及继发阴道大出血。超声检查可以直观地了解宫腔内是否有胚胎或蜕膜组织物残留，若流产2周后宫腔内仍然有组织残留物，可以采用药物促进子宫收缩，帮助排出组织残留物，也可以进行清宫手术彻底治疗。

自然流产的危害一是对于子宫内膜有一定的损伤，再者是可能会导致再次怀孕发生问题。自然流产最常见的原因是由于胚胎染色体异常所致，大约50%-60%的自然流产和胚胎停育与胚胎染色体异常有一定关系。另外，导致自然流产的原因还可能与病毒感染，包括弓形虫、巨细胞病毒，单纯疱疹病毒，还有风疹病毒等感染有关，尤其是多次自然流产，有可能是由于感染因素。此外还有一些自身免疫性疾病，比如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、多发性硬化症等，这些自身免疫性疾病也会导致多次自然流产。因此，自然流产对于女性的影响不仅是由于流产本身，还有可能由于导致流产的原因，对于女性的身体也会有一些不良影响。所以对于曾经发生过两次或者两次以上自然流产的女性，需要进行全面的检查。

不管是自然流产还是人工流产手术，都建议在术后或者是流产之后休息2周左右，这样才可能保证子宫完全恢复到正常状态。自然流产后，由于胚胎不一定能够完整排出，有时还会有蜕膜组织逐渐排出，所以出血时间较人工流产手术长一些，有时出血时间大概在1周左右，但是出血时间不应该超过2周。如果流产2周之后仍有阴道出血，建议做超声检查，目的是看宫腔内是否有组织物的残留，一方面是胚胎的残留，另一方面有可能是蜕膜组织的残留。如果有胚胎残留需进行清宫手术来终止宫腔内有活性的胚胎组织，但是如果只是少量的蜕膜组织残留，可以给予促进子宫收缩的药物，比如米索前列醇或者益母草来帮助子宫收缩，排除宫腔内的蜕膜组织。但如果是持续存在的宫腔内异常回声，或者持续的阴道出血超过2-3周以上，也需进行清宫手术。

怀孕早期发生自然流产主要的感觉是腹痛，并且会有阴道流血的症状。流产可以分为先兆流产、难免流产和完全流产。先兆流产大多数在怀孕早期，出现下腹部隐痛和阴道少量出血的现象，超声检查可以看到宫腔内有正常的妊娠囊和卵黄囊，月份比较大时还可以看到胎芽和胎心搏动。先兆流产大多数经过一段时间的休息和1-2周左右的保胎治疗以后，症状会逐渐缓解和消失，胚胎以后的生长发育不受到影响，胎儿预后良好。但是如果阴道出血持续时间长或者出血量增多，妇科检查发现宫颈口有组织物堵塞，宫腔内看不到妊娠囊，这种情况可能发生难免流产，难免流产如果出现阴道大量出血，需要进行清宫手术。完全流产指胚胎已经完全排出，往往这时阴道出血量已经开始逐渐减少，如果超声下宫腔内没有任何组织物残留，完全流产不需要再进行清宫手术，所以需要分析哪种流产方式引起的自然流产。

产后恶露一般在产后42天以内应完全干净，如果是产后出血，一般在产后半个月就应没有血性分泌物。产后阴道排出的分泌物即恶露，根据颜色、性状和成分不同，可以分为血性恶露、浆液性恶露和白色恶露，阴道出血主要指有血性恶露和浆液性恶露时，两种恶露里有血性成分。一般血性恶露持续时间是3天左右，即产后的3天，这时排出的分泌物里有大量血液即红细胞、少量的坏死蜕膜组织，3天之后往往会转变为浆液性恶露。浆液性恶露里仍然有少量血液成分、大量坏死蜕膜组织和白细胞，浆液性恶露的颜色是淡红色，血液没有完全干净，但是会有明显的减少。浆液性恶露的排出时间大约是2周，所以总的含有血性的分泌物的排出时间大约是2周，之后会转变为白色恶露，白色恶露持续3周左右，颜色是白色，里面基本上没有血性成分。总之，如果产后阴道出血的时间在3周以上仍然没有干净要重视。如果在产后42天即产褥期过后，阴道仍然有血液成分，需及时进行超声检查。

胚胎停育的孕妇部分会出现一些临床表现，比如出现有腹痛或者阴道出血的症状，如果有这些症状，就要及时去医院进行检查，通过超声检查在相应的孕周没有看到胎心搏动，或者以前曾经有过胎心搏动，再次检查发现胎心搏动停止，就可以判断为胚胎停育。但是也有一部分孕妇的胚胎停育没有任何症状，没有腹痛，也没有阴道出血的表现，只是在常规进行超声检查的时候发现没有胎心搏动，这种情况要小心，这就是在孕期需要定期进行超声检查的一个重要原因。只有在定期检查时，才能发现这一部分没有任何临床症状的胚胎停育。 由于发生了胚胎停育以后，有可能随时出现阴道大出血的可能。此外，胚胎停育以后，由于已经死亡的胚胎会释放一些凝血物质，导致孕妇发生凝血功能的异常。因此一旦发现了胚胎停育，都需要尽快进行清宫手术，避免发生大出血等严重后果。所以在怀孕早期要定期进行超声检查，在相应的孕周看到胎心搏动，就能确认是正常的宫内活胎。如果没有胎心，一定要进行密切的追踪随访，如果发现胚胎停育要立即终止妊娠。

胚胎停育大多数是发生在妊娠12周以内，尤其是以妊娠8-9周比较常见。通常在女性月经周期正常的情况下，在月经过期1周，即可通过尿妊娠试纸，检测出怀孕，可以通过超声看到宫腔内的妊娠囊。再过1-2周，即怀孕8-9周时，可以通过超声看到胎心搏动以及胎芽存在，从而可以证明目前胚胎发育水平良好，没有发生胚胎停育。如果在怀孕8-9周，超声检查未看到胎芽和胎心，或者只是空囊存在，则可能是发生胚胎停育。不排除部分女性的月经周期较长，可能40-50天，甚至2个月才来一次月经。这种情况即使在怀孕8周时没有看到胎芽、胎心，仍不能确定是胚胎停育，建议1-2周后再做一次超声检查，进行确认。如果仍没有胎芽和胎心活动，或者胚胎根本没有发育，则诊断为胚胎停育。绝大多数胚胎停育是发生在怀孕12周以内，但目前发现也有在怀孕16周左右出现胚胎停育，这种情况通常与自身免疫性疾病等异常情况有关，需要进行进一步检查。

女性在快绝经时，即在绝经过渡期出现月经总不干净的现象，需要及时就诊，很可能是由于子宫内膜受到单一雌激素的刺激造成子宫内膜增生，甚至增加子宫内膜癌的发生风险，所以需要及时到医院就诊。根据妇科检查、超声检查，包括卵巢激素水平测定来进行综合评估。女性在围绝经期即绝经过渡期时，随着卵巢功能逐渐衰退，并且排卵逐渐减少或没有排卵，这时卵巢会分泌单一的雌激素，刺激子宫内膜发生增生。正常的月经之前有雌激素作用，之后出现孕激素的作用，孕激素作用对于子宫内膜起到保护性作用，而排卵期如果没有排卵，只是有单一的雌激素作用于子宫内膜，就会导致子宫内膜发生增生，时间长了还可能发生子宫内膜癌。总之在绝经过渡期的女性如果出现持续阴道出血一定要进行相关检查。如果有子宫内膜增厚，可以进行药物性撤退出血即药物性刮宫，必要时还可以进行手术的诊断性刮宫。