杨慧琪

胃穿孔是一种严重的急腹症，极少一部分胃穿孔患者可以进行保守治疗，一般需要住院1周左右。胃穿孔如果处理不及时，会造成严重的腹腔感染、感染中毒性休克，甚至会造成病人的死亡。对于年轻、身体条件比较好的患者，如果是空腹的穿孔，也就是在不吃东西状态下的穿孔，而且穿孔比较小时，一般患者的腹疼不那么严重，而且腹膜炎比较局限，则可以尝试保守治疗，但一定要在住院期间进行治疗。因为医生要不断观察患者治疗以后的反应，以及胃穿孔经过治疗以后病情的进展趋势。一般患者需要下胃管、禁食水，把胃里的胃内容物抽空，同时静脉给予输注抗菌素。如果患者疼痛逐渐减轻、腹膜炎逐渐局限，复查腹部的影像学检查，比如超声、CT，没有大量的腹腔积液时，可以进行保守治疗，但至少也需要一周的时间。

反流性食管炎的内科治疗，主要包括三个方面，具体如下：1、抑酸药物：奥美拉唑、H2受体拮抗剂等，目的是为了让胃里不产酸，或者尽量减少胃里的产酸。当食管下端括约肌压力降低，一旦胃里的酸性液体反流进入食管，食管的表面黏膜而无法耐受，被酸性的液体腐蚀，造成反流性食管炎。奥美拉唑可以让胃里不再产酸，尽管液体会有反流，但是没有酸性物质刺激，可以促进食管炎表面糜烂愈合；2、促动力药物：为了促进食管排空，减少酸性液体与食管接触；3、碱性药物：黏膜保护剂可以中和酸性液体，同时保护胃食管黏膜。

辨别肠炎与肠癌，最简单有效的办法是进行结肠镜检查。有一部分慢性肠炎的患者，会表现为腹泻或者大便的不规律，这点与肠癌容易相混淆。因为肠癌的患者也表现为不规则的排便习惯，腹泻与便秘相交替，所以单纯从排便习惯上，很难完全的区别肠炎与肠癌。结肠镜的检查，一般由消化内科医生来进行操作，结肠镜能够完整地观察整个结肠的情况，对可疑病变可以取活检组织送病理，明确是肠炎还是肠癌。因此有慢性肠炎的患者，要及时做结肠镜检查，因为结肠镜是能够最直接的观察肠腔内病变的方法。同时能够对肿瘤作出明确的诊断，也可以避免患者贻误病情，影响患者的早诊断和早治疗。

甲状腺结节在做超声进行诊断时，一般都会分成4个级别，级别越高，就代表着病变的严重程度越重。一般4a、4b的甲状腺结节，都会怀疑有癌变的可能性，结节边缘不清或血供丰富。分到4b类结节，应该及时做穿刺活检，明确结节的性质是否能有癌变的可能。活检一般在B超定位下做甲状腺细针细胞学穿刺，也就是B超把甲状腺结节的定位定，用小细针穿刺到可疑结节中，可以做几次穿刺，获得足够量的组织，再送到病理科化验，观察是否有癌细胞生长，明确结节是否已经癌变。如果一旦癌变，应该积极进行甲状腺根治手术、甲状腺全切，同时对周围淋巴结做彻底的清扫。

对于肠镜检查出来所发现的小息肉，比如<5mm的息肉，也需要切除，因为小的息肉也有癌变的潜在可能性。肠管内发现的微小息肉，尤其是比较表浅息肉，能在肠镜下切除，还是应该在肠镜下切除，并送到病理科明确息肉的性质。对于基底比较宽、比较大的息肉，如果在肠镜下局部有穿孔的风险，可以在腹腔镜下进行切除，这样比较安全。因此建议有肠息肉的患者，不要放松警惕，也不要疏忽大意，认为小的息肉就应该是良性病变。特别是有结肠癌家族史的患者，更要提起注意。一般不管是胃内或者肠内发生的息肉，还是建议切除，或者取病理明确息肉的病变性质。切除以后只需要在医院观察24-48小时，局部切口没有出血、穿孔以及腹膜炎表现，即可出院。

肠息肉是临床当中的常见病，有一部分肠息肉会引起腹部隐痛的症状，但绝大多数肠息肉可能并不会引起明确的临床表现。肠息肉通过结肠镜的检查，一旦发现肠息肉，一般要尽量切除。对于比较大的息肉，在内镜下切除有风险的时候，要取一块小的组织送病理活检。如果切除或者取活检证实为良性，则每过半年到一年要复查肠镜，看是否又长出新的息肉。肠息肉最担心的是恶变，肠息肉一旦恶变就是肠癌，会出现贫血、消瘦、低蛋白或者便中带血等临床表现。因此肠息肉在早期的时候，并不一定有特别、特异的腹疼。但是一旦出现息肉就不容忽视，要积极检查，遵照医生的医嘱取病理送活检，明确息肉的性质。

建议肠息肉一旦发现，就应该在胃镜、肠镜下切除，送病理明确诊断。因此有肠息肉的患者不应该放松警惕，而要及时去消化内科或者胃肠外科就诊，由医生进行息肉的切除、送病理。息肉在肠道中的生长，有一部分容易进化成恶性，所以肠息肉一经发现就应该手术切除。当然手术方式可以是无创的方式，在无痛的胃镜下将肠息肉切除。但是有一部分息肉在发现的时候，已经是比较大的息肉，在内镜下切除有一定肠穿孔的风险，就需要在手术室进行手术。目前随着微创技术的广泛应用，绝大多数肠道手术都可以用微创，也就是腹腔镜的方式解决。不管多大的息肉都有恶变的潜在可能性，只有切除、送病理，才能明确肠息肉的性质，才能保证不贻误病情。

肠息肉切除一般需要住院，但住院的时间主要根据肠息肉切除的具体方式来决定，具体如下：1、较小的肠息肉切除：消化科医生可以通过肠镜进行切除，患者只需要在医院观察1-2天，局部切除的位置没有出血、穿孔，就可以出院；2、较大的肠息肉切除：肠息肉累及肠壁的位置较深，在结肠镜下切除会有肠管的穿孔缝线，所以需要手术进行肠管的切除、肠吻合，患者需要住院1-2周，因为肠切除吻合之后，由于吻合口愈合至少需要7天，所以医生需要留患者住院，并观察手术以后吻合口的愈合情况，是否有吻合口的出血或瘘，同时要观察饮食、肠道功能恢复的情况，当患者能够初步进食流质或者软食，肠功能恢复以后才可以出院。

较多患者认为阑尾炎主要表现为腹痛，实际上阑尾炎患者也会出现恶心、呕吐等，类似胃肠道反应的表现。阑尾炎典型表现是转移性右下腹痛，即阑尾炎初期出现上腹部的疼痛和不适，逐渐转移并固定于右下腹阑尾位置。在前驱症状中会出现恶心、呕吐症状，部分患者伴有腹泻或者便秘表现，也是阑尾炎特有的临床表现。提醒患者在出现恶心、呕吐、腹痛时，避免单纯认为是胃炎或者胃肠炎，自行服用止泻或者止吐药物，可能贻误病情。在临床中经常有患者腹痛数天，出现呕吐表现，而认为自己是简单的胃肠炎，未及时到医院急诊就诊，而贻误病情。如果阑尾炎未及时治疗，可能会造成穿孔，以及局限性或者全腹膜炎，甚至感染中毒性休克，因此对于出现类似于阑尾炎症状的患者应该及时就医。

纤维瘤一般考虑为良性的病变。纤维瘤的边界非常清楚，摸起来质稍硬、比较光滑，而且移动度也比较好。纤维瘤最常见的是女性的乳腺疾病，乳腺纤维瘤好发于中老年女性，摸起来是比较圆润、质韧的结节，而且与周围组织分界非常清楚。一般超声能够对纤维瘤的诊断有初步的印象，在超声下根据乳腺结节的边界、血流情况，以及活动度的情况做分级。对于可疑的不能够明确性质的结节，通常建议做组织学的病理穿刺检查。穿刺检查分为细针吸细胞学检查和粗针吸细胞学检查，吸取足够量的组织送到病理科，进一步明确病理学类型。对于常见的乳腺结节，通常采用B超定位下的粗针吸，来进一步明确诊断。