刘建

肝外胆管结石的治疗大概分成保守治疗和外科治疗，通常治疗肝外胆管结石以手术治疗为主。病人的炎症比较厉害的时候，要先控制炎症，进行保守治疗为下一步的手术治疗做准备。对于肝外胆管结石的治疗，尽量把结石取净，解除胆道的梗阻。有些伴有胆管狭窄的肝外胆管结石，还要注意切开狭窄的胆管整形，术后要保持胆汁的引流通畅。近年来对于单纯性的胆管结石，不伴有胆管狭窄或者是明显的胆管壁增厚，可经过十二指肠内镜取石，是微创的手术，也获得了比较良好的治疗效果。但一定要注意严格掌握治疗的指征，尤其是在ERCP或者胃十二指肠镜取石后，同时进行Oddi括约肌的切开，一定要慎重。因为Oddi括约肌切开后，部分患者会出现比较严重的肠源性逆行性的胆道感染，因此手术要把握好指征。 非手术治疗通常是为手术前做准备的，感染控制后通常选择手术。除非病人的体质很差，暂时不能做手术，可保守治疗。但是要注意有时候要经过内窥镜或者ERCP镜放鼻胆管引流，因为有些病人经过长期的梗阻会造成淤胆性肝硬化，因此需解除梗阻。肝外胆管结石治疗目前以手术治疗为主，两个方法互为配合。必要的时候可先保守治疗，再进行手术治疗。

胆囊结石的成因非常复杂，主要与下列几个因素： 1、女性的激素，女性的雌激素分泌比较多，可造成胆汁的淤积，尤其是胆固醇和胆红素分泌比例的改变； 2、肥胖、妊娠、高脂饮食，都会造成胆汁分泌过多或亢盛； 3、不吃早餐，长期空腹，可造成胆汁分泌比较少，影响分泌的改变； 4、糖尿病、高脂血症、肝硬化等常见的内科疾病，会导致胆结石的高发。对于糖尿病的患者，胆结石的发生率高达10%-20%； 5、溶血性贫血，为红细胞破坏后，血红蛋白代谢后细胞崩解，产生胆红素过多，造成胆汁分泌太多； 6、结直肠的手术，尤其是回结肠切除后，肝肠循环吸收的胆汁酸会减少，会造成胆结石的发生； 7、长期的胃肠外营养，有些病人不能吃东西，可进行胃肠外营养，这部分患者的胆结石发生率比较高。

脑脊液漏就是脑脊液的鼻漏、耳漏或切口漏。最简单的能处理的就是切口脑脊液漏，要积极地将它缝合封闭。因为它漏了以后就容易引起颅内感染，会产生严重的后果。脑脊液的鼻漏没有办法去缝，但是可以采取一些措施，预防它感染或漏，就是降低颅内的压力，并且使用抗生素预防感染。一般发生脑脊液漏，就应该引起重视，一定要到医院去，由医生来进行积极地处理。也有很多脑脊液漏的病人，以为就是流点清水没关系，结果造成颅内感染，丢了性命，所以脑脊液漏一定要到医院去积极地治疗。

一般外伤以后大多数的脑脊液漏，经过护理和抗生素的预防，保持颅内压不高的情况下，卧床休息，保持一个头高、床高位，不要增加咳嗽、腹压的情况下，大多数经过几天会愈合。如果几天还未愈合，医学上还会采取一种引流脑脊液的办法，使这个漏口变为干燥，使它的黏膜或者骨折的部位进行修复。如果2-3个星期以后仍然漏，就要采取手术干预了，手术后基本上都能够将这个漏口修复好，一般术后2个星期左右就可以出院。

一旦发生脑脊液漏，其危害主要是引起颅内感染。因为颅内是一个封闭的腔，与外界不通，一旦与外界相通，很多气体进去，同时就会将细菌带进去，所以护理尤为重要，具体措施如下：第一、漏口的周围要保持消毒、干净，尽量避免将细菌带到颅内；第二、要卧床休息；第三、要保持床高位，头高30°，这时的颅内压比较低，就不容易漏，就是给予一个促进其自己愈合的条件；第四、患者尽量避免一些咳嗽，腹部用力会增加颅内压，因为颅内压一高水就往外漏；第五、如果漏了应到医院去，医生也会给他使用一些消炎的药预防感染。

耳朵后面长了个硬包在临床上很多见，常见以下几种情况： 1、皮脂腺囊肿：好发于年轻人，年轻人分泌比较旺盛，容易引流不畅，就容易形成皮脂腺囊肿，比较常见，病人平时没什么症状，平时可能就鼓一个包，不疼不痒，但是抠了或者一些外伤、冻了以后可以造成局部红肿疼痛，甚至溃破流脓，可能就是皮脂腺囊肿感染了，还是要到医院就诊，做一些消炎治疗就能好，如果反复发作需要手术治疗； 2、粉瘤感染：有时候粉瘤可以长在耳朵下面，也可以长在耳朵后边，表现跟皮脂腺囊肿很相似，就是局部肿块，不是很硬，相对质地比较软，平时没有症状，但是感染以后可以有疼痛问题； 3、瘢痕疙瘩：扎耳洞以后跟体质有关系容易形成瘢痕疙瘩、瘢痕肉芽，这种相对质地比较硬，但是沿着耳垂周围会有肿块，质地比较硬，可以手术治疗； 4、淋巴结肿大：临床比较常见，可以看到耳朵后边有淋巴结肿大，有的病人可以会疼痛，这种往往考虑是咽部感染，比如急性咽炎或者急性扁桃体炎感染可以导致耳朵后边淋巴结肿大； 5、腮腺混合瘤：可以导致耳朵周围肿块，质地比较硬，不疼、不痒，需到医院就诊； 6、恶性肿瘤：头颈部恶性肿瘤也可以导致耳朵后边淋巴结肿大，这种淋巴结肿大，质地比较硬，边界不清楚，往往不疼痛，而且发展比较快，要到医院就诊，寻找病因。

耳垂下面长疙瘩临床上很常见，往往考虑可能有三个问题： 1、皮脂腺囊肿：这种往往好发于年轻人，毛囊皮脂腺分泌比较旺盛，有时候引流不畅可以导致皮脂腺囊肿。刚开始比较小，以后可以逐渐长大，有的表现为耳朵疼、肿，甚至可以溃破流脓，有可能是感染了，还是要到医院及时就诊； 2、粉瘤感染：往往发生于耳朵下面位置，表现也是局部肿块，往往相对质地比较软，但是也有可能会感染，感染会有局部红肿疼痛，甚至溃破流脓，建议到医院就诊，可以局部上一些消炎止疼药膏，还有口服抗生素控制感染； 3、瘢痕疙瘩：有的人打了耳洞以后，有瘢痕体质，容易长一些瘢痕疙瘩或者肉芽，这种也是比较硬的肿块，跟体质有关系，有的人体质是瘢痕体质，伤口容易长瘢痕疙瘩，像这种还是建议到医院就诊手术治疗。

骨盆肿瘤的危害有以下几点： 1、疼痛：较剧烈，难以忍受； 2、压迫神经：肿瘤增大后压迫周围神经，造成大小便失禁、下肢功能障碍，比如骶骨肿瘤，部分患者以下肢疼痛、大小便失禁为首发症状； 3、压迫脏器：肿瘤可向骨盆腔内生长压迫临近脏器，比如压迫膀胱导致膀胱容量减小，出现尿频症状；压迫直肠，影响排便功能。

骨盆肿瘤的检查方法主要有以下几种： 1、X线平片：较常用，但易受肠管气体、肠内容物干扰，容易忽视微小病变； 2、CT检查：可分层扫描，能清晰显示出骨质破坏情况； 3、核磁共振：可观察软组织情况，明确肿瘤范围； 4、ECT：评估全身骨的情况； 5、穿刺活检：通过病理学检查明确性质； 6、PET检查：明确肿瘤来源。

对于中耳炎的检查，需要根据不同类型的中耳炎，采取不同的检查措施，常见于以下几种情况：1、急性中耳炎：一般是单纯的耳镜检查，可以明确中耳炎的鼓膜情况，通过鼓膜情况和病史，则可以确诊为急性中耳炎；2、分泌性中耳炎：可以通过耳镜检查，观察鼓膜有无内陷、有无积液，之后通过听力和声阻抗检查可以明确听力有无受损、鼓室有无负压；3、慢性化脓性中耳炎：需要采取耳镜检查、听力检查，还需要做CT、核磁共振检查，从而明确听力性质、听力损失程度。此外，通过CT检查即可以明确鼓室有无破坏，而通过核磁检查可以明确有无颅内外并发症。