范振兴

心包炎手术单从心包剥离、开窗手术方面来讲，成功率相对较高。手术难度相对于冠状动脉搭桥、心脏瓣膜置换等较低，通常在心脏表面进行手术，不需要心脏停搏以及体外循环即可完成手术。心包炎手术需要将心包切除，解除对心脏的压迫与限制，但心脏或机体受到影响的器官功能能否恢复，与手术时机的选择有关。一旦确诊缩窄性心包炎应该尽早进行手术治疗，如果早期未干预，随着病程进展心脏本身结构也会逐渐发生变化，如心肌细胞功能、数量下降，即使解除心包对其包裹、束缚，仍不能很好恢复。长期心包限制会导致静脉回流障碍，从而出现胃肠道淤血与肝淤血。长期肝淤血会导致淤血性肝硬化，此时即使解除淤血，肝功能也难以完全恢复，会遗留肝硬化的表现，如长期消化不良、低蛋白血症、凝血功能障碍、腹腔积液等，会影响手术效果。

缩窄性心包炎如果经过恰当治疗，可以长期得到缓解或达到治愈的程度。缩窄性心包炎常见类型为结核性心包炎，结核包括急性、慢性，反复对心包造成损害，导致心包出现增厚、粘连，甚至像铠甲一样将心脏包裹在内，通常会对心脏舒张、收缩产生较大影响，心脏活动受到限制，从而出现静脉回心血量受到障碍。部分患者可表现为消化不良、肝脾肿大，以及下肢、腰骶部水肿等。缩窄性心包炎早期主要治疗为去除结核或其他感染灶，而缩窄性心包炎阶段，主要为外科干预，以及药物治疗。外科干预主要将心脏外层的心包剥离，即将缩窄、挛缩、增厚的心包膜剥离，从而解除对心脏的限制，让心脏功能得到恢复。

缩窄性心包炎的临床特征，通常有以下几个方面：1、常见于结核病人：如肺结核，部分病人可能患有结核性心包炎，但并没有出现心功能不全的表现；2、进展比较缓慢：通常缩窄性心包炎症状出现比较慢，通常心包增厚、挛缩、纤维化后逐渐变得像铠甲一样，将心脏包裹在内，从而影响心脏收缩和舒张；3、引起心功能下降：比如体力活动受到限制，活动耐量下降，出现疲劳、无力，以及精神状态下降等，在活动过程中病人容易出现胸闷、气短等心慌表现；4、其他系统的症状：比如消化不良，通常由于静脉血回心受到限制，包括消化系统的静脉血回心受到限制，容易出现胃肠道黏膜淤血，从而出现消化不良的表现。如果给病人做体格检查，发现血压比较低、心率偏快，以及头颈部静脉比较明显，肝、脾肿大，容易触及到腹部脾、肝等表现，严重时可能会出现下肢、腰骶部等低垂部位水肿。

缩窄性心包炎手术大小可以通过与其他心脏手术进行比较，从而判断。缩窄性心包炎手术通常为开胸，或从肋间隙进到心包腔进行手术，但与冠状动脉搭桥或心脏瓣膜置换手术相比，总体创伤小、恢复快、风险更小，通常不需要长时间恢复，术中可能不需要体外循环、阻断大动脉血流等。如果与冠状动脉搭桥、心脏瓣膜置换相比，心包手术较小。缩窄性心包炎手术的主要术式，通常为心包打开后将包裹在心脏表面增厚、挛缩、纤维化，甚至钙化的心包进行剥离，也称为开窗手术。从而去掉增厚、硬化的心包，减轻对心脏收缩、舒张的限制作用，解除对心脏的压迫，使心脏的主要功能，以及静脉回心血量得到有效缓解或完全恢复。

心包炎的鉴别诊断，通常有以下几个方面：1、临床表现：如发热、白细胞升高、胸痛、心慌、胸闷等症状。与其相近的疾病，如急性心肌梗死的心电图类似表现，或胸膜炎、呼吸道系统疾病，比如气管炎、胸膜炎、肺炎等，均需要与心包炎进行鉴别，通常做心脏彩超观察心包有无积液、渗出，以及听诊有无心包摩擦音等；2、原因：引起心包炎的原因可以为感染性，也可以为非感染性，感染性原因如特殊结核感染、普通化脓性细菌感染、病毒性感染等。非感染性原因如肿瘤放射、尿毒症心包炎、心肌梗死后心包炎等。通常应检查有无肾功能异常，以及肌酐、尿素氮、白细胞是否异常升高等感染表现。

24小时早搏1000次，次数并不太多，但是早搏是否严重，危害大不大，需要从以下方面进行考虑：一、心电图：从心电图观察早搏的频次，是多元性早搏还是单形性早搏，早搏是否连续出现、成对出现，以此判断早搏是否严重。二、基础疾病：1、比如老年患者有过心肌缺血、心肌梗死、心脏扩大、心力衰竭或严重的瓣膜病，患者的心脏结构和功能，已经有很大的病变。此时如果出现早搏，而且早搏较多，危害相对较大；2、部分青壮年做普通心电图或24小时心电图时，会发现早搏，甚至24小时有1000次早搏。此类人群没有高血压、糖尿病、冠心病、心脏的扩大及瓣膜的改变，心脏功能较好，而且早搏主要是在安静时出现，运动后早搏就减少或消失，此时不会有很大的危害。如果数量不多，不需要做太多的干预。但是如果有基础疾病，要积极地治疗原发病，比如要改善心肌的缺血，要控制血压、血脂、血糖等危险因素，才能让早搏的风险、数量，都得到明显下降。

早搏比较好的治疗方法有以下几种：1、去除诱因：多数正常人没有基础疾病也会出现早搏，此时的诱因是情绪的焦虑、紧张，还有浓茶、咖啡的刺激，所以需要避免这些诱因。通过诱因、危险因素的干预，使早搏得到明显减少甚至消失，比如青少年没有基础疾病，可以通过良好的休息、放松、转移注意力，避免浓茶、咖啡，一般就不再出现早搏；2、治疗病因：病因如果是缺血、心力衰竭、心肌病或者心肌炎，这时需要针对原发病治疗，针对早搏可以选用抗心律失常的药物，比较常用的药物是β受体阻断剂，比如美托洛尔、比索洛尔，也可以选用美西律、普罗帕酮或者胺碘酮，但是选药时需根据早搏病人的基础疾病进行选择；3、对症治疗：如果血压未控制良好，通过控制血压，早搏也会明显减少，通过改善心肌缺血、维持正常的心脏功能、补充电解质，都可以减少早搏的发生。

频发性室上性早搏原因有很多，具体如下：1、心血管疾病：如高血压、心脏扩大、冠心病、瓣膜病等，均可以导致心房压力负荷过重后，心房结构功能改变，出现频繁室上性早搏；2、呼吸系统疾病：在慢性支气管炎、结核、哮喘的基础上，出现肺气肿、肺心病，对右心负荷比较重时，也会出现频发室上性早搏；3、甲状腺功能亢进症：可能引起心率紊乱，包括室上性早搏，严重的还可能会有房颤；4、电解质紊乱：比如低钾血症，也可引起频发性室上性早搏；5、其它：发热、重症感染对心脏会造成损害，甚至引起心肌炎的改变，也会出现早搏，此外还有特发性早搏。

早搏通常指心脏早搏，治疗主要是与基础的疾病和多元性早搏有关，需要积极治疗。早搏能否治愈与早搏的病因有关，常见分析如下：1、基础心血管疾病：病因通常无法去除，比如冠心病、心力衰竭、心肌病，无法得到根治，早搏还有可能会出现；2、心理因素：没有基础病的病人早搏通常是诱因所导致，比如情绪、睡眠、劳累、发热、紧张、焦虑等有关。如果将诱因去除，部分病人不需要过多的药物治疗，即可完全治愈；3、生理性早搏：正常人可以出现。如果普通人带holter，即24小时心电图，会发现每个人几乎都有早搏，没有必要积极治疗将所有早搏全部去掉，因为正常人早搏不多、无症状，对生活质量和寿命通常不会有影响，如果过分关注早搏，心情、情绪会受到影响，生活质量有所下降。

频发早搏需根据病因进行针对性治疗，常见如下：一、无器质性早搏：1、改善生活方式：保证休息、情绪稳定，避免饮用浓茶、咖啡，同时避免过于剧烈活动、大量出汗，否则会引起电解质紊乱；2、药物治疗：如β受体阻断剂，包括美托洛尔、比索洛尔等，在减慢心率同时可减少早搏，如果效果不佳，还可选用普罗帕酮、胺碘酮等药物，也可考虑选用中医中药治疗，如稳心颗粒、参松养心胶颗粒等，对早搏治疗也有作用。二、器质性早搏：一方面针对早搏做治疗，另一方面需要根据具体病因进行相应治疗，如果是心肌缺血患者，需要改善心肌缺血，如果是心力衰竭患者，则需改善心脏功能。