刘凤

讲解医师：刘凤斌  （主任医师）
就职单位：广州中医药大学第一附属医院脾胃病科
肝硬化，中医叫积聚或者鼓胀。当肝硬化单单是硬化，没有出现腹水的时候，诊断是积聚。当肝硬化失代偿期伴随腹水的时候，中医诊断是鼓胀。无论是积聚也好鼓胀也好，都是由于长期的脏腑功能的失调，比如肝、脾、肾功能失调，气滞血瘀的阻滞、郁结所形成痰浊，甚至形成包块，这是积聚。鼓胀就是气滞血瘀、痰浊水湿停聚在体内叫鼓胀。所以它的形成本身就是黄疸，或者现代医学叫肝炎得不到很好的控制，进一步的发展转化而来的。另外，由于感染血吸虫可以引起。大家都知道酒精性肝硬化，长期喝酒会进一步导致肝脏的损害，出现肝纤维化、肝硬化。还有饮食的原因，比如吃煎炸的食物、含有色素的食物、烧烤的食物等，这些烧烤的有害物质，要经过肝脏的分解，加重肝脏负担。所以中医讲饮食不节、嗜酒过度、情绪因素就是肝气郁结、气机不畅、心情不好导致气滞郁结，出现血瘀，饮食不节导致痰浊阻滞。所以，痰浊、血瘀、阻滞、水湿、停聚在体内就形成了积聚，形成了鼓胀。

右心房收缩时瓣膜打开不充分，则称为三尖瓣狭窄。狭窄可分轻、中、重度，轻度患者可不用治疗，中度患者需要随时观察，重度患者如影响工作、生活，可能需要采取手术治疗。 心脏解剖结构包括两个心房、两个心室，上侧为左心房和右心房，下侧为左心室和右心室。左心房和左心室之间单向开放的瓣膜称为二尖瓣，右心房和右心室之间单向开放的瓣膜称为三尖瓣。

丙型肝炎抗体阳性提示患者既往感染过丙型肝炎病毒，但目前体内是否含有丙肝病毒，单从抗体阳性无法得出准确答案。如果发现丙肝抗体阳性，需到医院进行丙型肝炎病毒核酸检测，即HCV-RNA检测，方可明确现在患者体内有无病毒及传染性。 患者进行丙肝病毒核酸检测时，条件允许尽量选择高敏感试剂及方法进行检测。因丙肝病毒特点为复制并不活跃，所以如果使用不敏感试剂检测容易被忽略，因此只要条件允许，尽可能选高敏试剂检测丙肝病毒核酸。

一旦患者确诊为慢性丙型肝炎，且血液检测到HCV-RNA，即应进行规范抗病毒治疗，治疗前需根据病毒载量、基因分型、肝纤维化分期以及有无抗病毒治疗禁忌症等综合评估，目前临床有两种治疗方案： 1、聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的方案：可应用于所有基因型HCV感染且无治疗禁忌症患者。禁忌症包括妊娠、精神病、神经系统疾病、失代偿期肝硬化、未控制的高血压及糖尿病、两岁以下儿童、贫血、中性粒细胞及血小板下降等。患者在接受PR治疗过程中，需根据治疗中病毒应答进行个体化治疗，治疗前、治疗4周、治疗12周及24周时需采用高敏方法检测HCV-RNA，评估病毒应答。其中基因1型或6型PR治疗基本疗程为48周，在治疗过程中需根据不同应答给予相应处理；基因2型、3型需根据病毒应答情况决定治疗疗程为24周、48周或中止治疗，治疗过程中需检测生化指标、甲状腺功能及血常规等； 2、DAA直接抗病毒治疗：DAA药物即为抗HCV的直接抗病毒药物，不同HCV基因型采用DAA治疗方案及疗程不同。因此患者进行DAA抗病毒治疗前需检测HCV基因型，并根据基因分型、治疗前基因型情况及治疗过程中病毒应答情况决定疗程为12周或24周，目前临床主要选择第二种方案。

被自家狗咬伤后是否会得狂犬病取决于狗是否携带狂犬病毒。如果狗已经注射狂犬疫苗且有效免疫，没有与外界的狗、猫等动物接触，未被疯狗咬伤，理论上携带狂犬病毒的可能性非常小。如果家养的狗未注射狂犬疫苗，又经常在外接触其它动物，此时咬伤需根据咬伤的程度评估暴露的风险。一般三级暴露除注射狂犬疫苗外，还需注射狂犬病人免疫球蛋白。 狂犬病可防不可治，且我国属于狂犬病高流行区，99%的狂犬病病例均是由狗引起。建议被狗致伤后，无论是否为家养狗、狗是否接种过狂犬疫苗，均建议到专业动物致伤门诊，一律开展暴露后处置。

被狗咬伤后需要先处理伤口，包括每处伤口的彻底冲洗、消毒及后续外科处置。患者在家可先用肥皂水冲洗，以20%浓度最佳，还可使用其它弱碱性清洗剂或一定压力流动清水交替冲洗咬伤和抓伤的伤口，至少冲洗15分钟，尽量挤出狗涎与污血，并到当地动物致伤门诊进行暴露后预防。 如当地条件允许建议使用狂犬病专业冲洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗，然后使用碘伏或其它具有病毒灭活效应皮肤黏膜消毒剂在伤口清洗消毒，并根据需要使用狂犬病人免疫球蛋白或血清，2小时后进行后续外科处置。

被狗咬伤后建议在24小时内注射狂犬病疫苗，一般从注射第一针开始，狂犬病疫苗促进身体产生狂犬病毒中和抗体需要2个星期左右。如果注射时间较晚，产生中和抗体的时间也相应延长。多数患者狂犬病潜伏期超过1个月，但咬伤较严重时可能使潜伏期缩短，若潜伏期缩短至1周左右，仍有可能发病。 如果咬伤达到三级暴露程度，还需注射狂犬病血清或免疫球蛋白。一般狂犬病毒从伤口部位进入到周围末梢神经需要一定时间，如果在24小时之内进行狂犬病人免疫球蛋白或血清注射，能够有效阻止狂犬病毒进入末梢周围神经组织。对于暴露很久，而因种种原因一直未接种狂犬疫苗的患者也应尽快给予补注射，只要在狂犬疫苗生效前即疫苗刺激机体产生足够的免疫力之前还未发病，疫苗就可以发挥效用。 因此，临床接种狂犬病疫苗并不存在时效性，即便患者被咬伤10日以上，甚至2-3个月，只要在发病前按要求全程接种均可起到有效免疫作用，但原则上越早越好、越早越安全。

临床会碰到很多孕妇在怀孕中发现羊水过多，羊水过多的主要原因如下： 1、胎儿患有疾病，宝宝在母体内患了某些疾病，比如常见的神经管畸形，也就是无脑儿、脊柱裂，使神经系统暴露在体外，使脑脊液外渗导致羊水过多。羊水主要去路是胎儿吞咽，假如胎儿不能吞咽，羊水无法流通，导致羊水过多，比如胎儿出现食管和十二指肠闭锁。胎儿缺乏抗利尿激素，小便特别多，来源多，去路少，羊水也会多； 2、胎盘因素，比如胎盘特别大、脐带附着异常，像帆状胎盘，胎盘非常大也会导致羊水过多； 3、孕妇疾病，较为常见的是妊娠期糖尿病，也会导致羊水过多； 4、通过临床检查排除胎儿和母体的疾病以后，还有30%是找不到任何原因，就是单纯的羊水过多，因此孕妇不要过分担心。

羊水Ⅱ度污染的处理方法如下： 1、若胎儿正常、孕妇骨盆条件较好、产程进展顺利，可在严密监护下继续自然分娩； 2、若胎心出现下降、产程进展缓慢，应及时选择剖宫产结束分娩，以保证胎儿安全。 在分娩的过程中羊水出现粪染，有胎儿缺氧的可能性，肛门括约肌松弛导致胎粪排到羊水中，使羊水发生改变。要根据胎心的变化、产程进展的快慢，决定是继续观察产程自然分娩，还是要选择剖宫产。

孕妇羊水量与饮水量无关。在怀孕的过程中，胎儿始终在羊水中生活，就像一个大水球，羊水起到保护胎儿的作用。在分娩的过程中，破水以后对阴道起到冲洗的作用，所以羊水对胎儿是一个非常好的保护介质，并且它保证常温，和人体温度一致，温度约在37℃，对胎儿的生长发育非常有利。 羊水主要是胎儿的小便，也就是胎儿在生长过程中，膀胱、肾都要发育，会形成尿。羊水会通过胎儿的吞咽动作，到肠道以后再进行体外的循环，进而又形成小便，周而复始保持羊水的正常量。所以在整个孕期羊水始终保持在正常范围内，对胎儿起到保护的作用。