罗勇

输尿管狭窄分不同病因，常规情况下结石导致的狭窄，做完手术后狭窄已解除。而息肉的问题较为复杂，有时因数量较多，所以可能需1-2次，甚至于更多的手术次数才能将整个输尿管管腔内的息肉完全解除。所以狭窄的解除时间可能会较长，有时前后需处理2-3个月。恶性肿瘤引起的狭窄，则不是解除狭窄的问题，需解决的是患者的生存预后问题，所以通常需将肾脏、输尿管完全切除。 严重感染引起的狭窄环导致的狭窄，这种问题比较特殊，有时可以通过缓慢的双J管扩张，达到解除改善狭窄的目的。有时需1-2个月，甚至半年，时间较久，但是创伤较小。也有特别严重的病例不得不通过手术切除狭窄环，手术切除狭窄环第二天理论上狭窄已解除，但手术后是否会形成新的狭窄环，需严密的临床随访和观察。

人体有泌尿系统和生殖系统两个系统。人作为灵长类高等生物，泌尿系统和生殖系统非常完善的两套独立系统，不像低等生物的泌尿、生殖系统是一个系统。 输尿管属于泌尿系统，只与排尿有关。生殖系统才和生育与物种繁衍有关系。所以输尿管断裂与生育功能完全无关。而输精管断裂需要考虑会不会导致生育能力的下降。因为临床部分输精管病变患者最后不孕不育，有时医生会建议患者做输精管再通手术。效果目前资料来看不是十分理想，部分患者会因此恢复生育能力，但是有相当一部分患者效果并不是特别理想。

输尿管断裂如果真的仅仅是一种物理性断裂，治疗方法是做输尿管修补，一定要把断裂部位进行修补。但手术预后取决于断裂范围。如果断裂范围很小，只需要把输尿管断端给做个腹腔镜下微创吻合，输尿管功能还是可以很好的保留下来。如果断裂范围比较大，即使断裂吻合修补后，有可能会因为损伤、缺血原因导致将来输尿管平滑肌萎缩、坏死等问题，预后、手术效果不一定好。输尿管损伤要看情况，比如肿瘤侵犯，常见的是腹腔内肿瘤侵犯，或者妇产科经常见到的宫颈癌或者卵巢癌，个别病人晚期侵犯到输尿管，造成输尿管损伤。一般肾脏做肾造瘘，直接从腰部做引流管把尿液引流出来，保证肾脏功能，但是输尿管功能很难再保留。

每个人的输尿管都有三个生理性狭窄，其中下段结石的梗阻部位往往在第二狭窄、第三狭窄。这两个狭窄环的结石狭窄控制范围较大，多数情况下7-8mm、1cm的石头都可以通过这两个狭窄部位。但下段结石特别难治疗，其位置也较低。但第二狭窄的位置在整个输尿管的走行区域，又是最窄的区域，所以这个部位一旦狭窄，必须采取措施，常用的办法是体外冲击波碎石，但这个部位因受到肠管的干扰、覆盖，所以空化效应较严重。碎石效率较低，往往需多次碎石，所以多次碎石给输尿管带来的损害可能比结石本身带来的损害还大。 目前多采用输尿管内镜下手术，这样的手术往往没有其它并发症，对结石的处理非常直接、效率较高。但有一个缺点是需住院治疗。总体而言，手术操作简单、恢复快，往往手术后第二天甚至于手术当天即可出院。

对于碎石效果较好的患者，碎石以后大约需要1-2周，残石可以排出体外。体外冲击波碎石是输尿管结石比较常用的门诊治疗技术，治疗原理是通过设备发射出的冲击波，经过皮肤、脂肪、内脏到达输尿管部位，这种能量在输尿管结石表面会产生爆破效应，从而造成粉碎结石的治疗目的。但是这种治疗手段，在整个能量传递过程中，能量衰减、消耗较大，所以体外冲击波碎石所造成的问题是碎石效率较低。通常情况下，1cm左右的输尿管结石，一次体外冲击波碎石，成功碎石的可能性＜50%。因此绝大多数输尿管结石患者，一旦决定接受体外碎石的方案，应该做好2次，甚至更多次的体外碎石的准备，每次体外碎石的间隔在输尿管部位应该＞1周。另外对于多次接受过体外冲击波碎石，仍未排出的患者，一定要及早调整治疗方案，及早从体外冲击波碎石的方案，调整为输尿管内窥镜下取石。对于粉碎效果满意的部分患者，通过手术以后大量饮水，配合口服α受体阻断剂、运动等，通常1-2周结石的残块可以排出。如果结石治疗后1-2周复查没有排出，应该慎重考虑下一步的治疗方案。

输尿管结石可以考虑进行体外冲击波碎石，尤其是对于上段小体积单发的输尿管结石，体外冲击波碎石是不错的治疗方案和选择。在体外冲击波碎石治疗过程中，患者通常需要通过侧卧位在专用设备床，另外一端有专门的能量发射器，对准结石部位，进行发送冲击波的过程。冲击波经过皮肤、皮下脂肪、肌肉层以及空腔脏器，比如肠管等，到达输尿管结石部位以后，冲击波会在结石表面形成小能量爆破，从而对结石产生较好的粉碎效果。在整个治疗过程中，患者并没有特别强烈的不适感，但是操作角度来讲，也有部分患者会反映在接受冲击波治疗过程中，皮肤部位存在疼痛感，这种疼痛感不影响患者对治疗过程的配合程度。因此对于接受体外冲击波碎石的患者，不必有严重的心理负担。体外冲击波碎石是比较理想、痛苦较小的门诊治疗方案，可接受程度较高。

输尿管结石微创手术有多种类型，不同的手术类型，所需要的休息时间不同，具体如下：1、输尿管镜激光碎石：此手术由于是经尿道、膀胱进入输尿管，而后对结石进行针对性粉碎。这种治疗方案的创伤较小，通常术后第2天即可出院，甚至可以正常的工作、生活、学习。但是需要注意，术后会常规在输尿管内留置支架管，此支架管根据病情需要，留置时间在1-4周。患者在带管期间，日常的工作、生活、学习、运动各方面的强度应适当控制，过大的运动量会导致支架管引起血尿；2、经皮肾镜、微通道经皮肾镜：主要针对输尿管高段结石，此手术因涉及肾脏穿刺造瘘，所以术后2周不建议患者进行正常的工作、生活、学习。此阶段以静养为主，避免肾穿刺造瘘的通道破裂、出血；3、腹腔镜输尿管切开取石：此手术在身体表面会有3个通道，但是术后基本不会影响日常的生活、工作。因此术后通常第2天建议患者出院，或者术后观察3天即可出院。回家后建议患者在留置双J管的过程中，应避免过重的体力劳动或生活、工作、学习、运动等，以静养为主。在拔除双J管以后，可以恢复术前的正常生活状态。

精索鞘膜积液是生殖系统常见的疾病，精索鞘膜是腹膜在胚胎发育过程中自然下坠，脱落进入阴囊腔以后的一段黏膜，精索鞘膜和腹膜的来源完全一致。针对不同年龄的精索鞘膜积液，需要采取不同的治疗措施，具体如下：1、成年人：通常需要进行手术治疗，这种精索鞘膜积液几乎无自愈的可能性，并且随着时间推移、病变迁延，会出现感染，甚至疼痛等。个别患者会对生育功能，甚至性功能造成一定的影响。因此外科手术治疗对于成年人的精索鞘膜积液，是最重要的治疗方法。此手术较简单，是将鞘膜打开，将积液放出，之后对于多余的精索鞘膜进行简单切割，手术基本结束，并且创伤小、预后好、恢复快；2、婴幼儿：婴幼儿绝大多数的精索鞘膜积液属于交通性，即闭锁的鞘状突的闭锁时间，比正常婴幼儿出现推迟。因此多数精索鞘膜积液可以先观察，不必进行治疗，通常在4-5岁以后，鞘状突会逐渐闭锁，精索鞘膜积液会自行消失。如果4-5岁以后仍未消失，则可以考虑在儿童医院进行简单的外科手术。

精索鞘膜积液是一种较常见的疾病，有的患者可能需要马上做手术，部分患者可以观察，常见分析如下：1、儿童及婴幼儿：大多是交通性鞘膜积液，鞘状突未完全闭锁，因此很多幼儿在下午或晚上临睡前鞘膜积液较重，睾丸或是阴囊部位肿大明显，在安静休息过后局部症状会明显缓解。大多数幼儿会在2岁之内自行关闭鞘状突，鞘膜积液一般不需要进行治疗;2、青春期儿童：部分儿童在进入青春期后，鞘膜积液依然存在。早期发现可以考虑手术治疗，将精索鞘膜打开，去除鞘膜积液，同时把鞘膜翻转。鞘膜积液存在的物理性空间，会被外科手术人为的破坏掉，杜绝复发的可能；3、成年男性：因时间长久，鞘膜积液颜色已经变重。部分人群已经出现精索静脉回流障碍、精索动脉供血障碍或睾丸萎缩，此时应及时手术治疗，否则可能会导致睾丸功能发生不可逆转的功能损害，对未来的生育能力以及性功能产生隐患。

无张力性膀胱表现为尿潴留，患者无法自主排尿。体检发现患者每次排尿量很小，但膀胱区域充盈较明显，则为尿潴留的表现，建议马上留置导尿管。通常情况下，一周试拔尿管。 如果拔完尿管之后，患者根本不能排尿或者能排尿但是残余尿量太多，即为膀胱张力不佳。如果是完全无张力的膀胱，病人可有其它因素，比如神经损伤、外伤等因素，导致完全无张力性排尿。患者可能终身无法脱离尿管，而且目前没有更好的治疗手段和方法。