李燕

胆囊炎一般恢复较快，多数患者经过抗炎输液治疗，3天会有明显好转，多数患者1周左右基本转好，2周左右基本已经完全治愈。但部分较为严重的情况，可能出现胆囊穿孔或菌血症等，应适当延长治疗时间或抗菌素的使用时间。多数患者只要及时就诊，并服用相应药物，如利胆、消炎以及抗菌素等治疗，多数1周左右便能恢复较好，部分患者会适当延长。胆囊炎是较为普通的疾病，患者无需过度担心，通常治疗效果较好，疾病恢复较快。关键是以后若出现此类情况，应注意生活方面的调理，不可使胆囊炎经常反复发作。

若为慢性、普通胆囊炎，主要注意饮食控制和调理，避免过量进食肉类或过分油腻的食物，注意均衡搭配食谱。可以适量进食肉类、蛋白质类，只是应均衡搭配蔬菜水果。若出现严重的急性胆囊炎发作，在护理时应注意是否出现发热。若患者出现发热，体温超过38℃，可以适当服用退烧药，体温较高还可以使用物理降温，如凉毛巾冷敷。若确认存在感染，应使用抗菌素。还要注意患者是否出现腹痛的情况，出现腹痛时应严密观察，发生持续性剧烈腹痛时应尽早到医院就诊。

叶酸和维生素B12缺乏引起的贫血，从科学的角度分析，都属于同一类的贫血即巨幼细胞性贫血。临床上若病人出现因叶酸或维生素B12缺乏引起的贫血，则两者通过血常规鉴别比较困难。但是维生素B12缺乏引起的贫血，往往可以观察到病人出现注意力不集中，甚至出现类似于癫痫样的改变。所以精神症状改变，在维生素B12缺乏的贫血中更为常见。 在膳食中，动物性的蛋白摄入过少会引起维生素B12的缺乏。胃大部切除或全部切除后，会造成维生素B12转运、消化、吸收出现问题，进而引起贫血。

医学上紫癜是直径3-5mm的出血性皮疹，最常见有过敏性紫癜，过敏性因素引起的皮疹，常见皮肤皮疹、肠型、肾型等变化。过敏性紫癜常见症状是皮肤充血、瘙痒，如胃肠型可看到患者肚子疼、大便有血，关节型可出现关节腔积液，甚至血性积液引起关节肿痛，肾型可检查到肾功能改变，尿里有血、蛋白等。 血小板减少性紫癜无上述表现，血小板减少引起出血症状为唯一表现。血小板减少引起的紫癜，叫血小板减少性紫癜，血小板绝对值降低，尤其是血小板降到20×10＾9/L，降低此水平以后，自发出血不可避免，出现黏膜紫癜样出血性皮疹。

多发性骨髓瘤如何确诊是很大的问题，病人要有相应症状、相应病史。骨髓瘤引起的症状往往是贫血相关症状、骨骼疼痛症状、肾功能损害的表现，往往是病人最先主诉的症状。症状本身特异性并不强，在医院日常工作中贫血病人很多见。骨骼疼痛病人，特别是中老年人，骨髓瘤本身是中老年疾病，中老年人出现腰背部疼痛也非常常见。但是骨髓瘤引起的症状往往是进行性加重的，在早期可能表现为单一症状，晚期可能一组症状就会在不同时间逐步出现，特别是病人出现代表性贫血，加上肾功能损害骨骼出现疼痛时，就要高度考虑有没有以骨髓瘤为代表的浆细胞疾病，这时就需要做骨髓瘤专项检查。骨髓瘤专项检查包括血和尿的M蛋白检查、免疫球蛋白定量、血和尿免疫固定电泳。通过M蛋白相关检查，90%的病人实际上都能够发现问题。对于M蛋白阴性这部分病人高度考虑是否存在多发性骨髓瘤，还可以进一步进行骨髓穿刺检查，通过骨穿，看看有没有克隆性浆细胞大量增殖来确诊疾病。现在还有CT、核磁、PET-CT等影像学的检查，通过对骨骼详细的评估，看有没有单纯溶骨性损害，在诊断中也占有重要的地位。所以对于骨髓瘤疾病只要进行血液检查、尿液检查，通过骨髓检查以及全身骨骼评价，诊断起来并不困难。不能满足于骨髓瘤疾病诊断，要在发病的时候获取更详细的资料，特别是细胞遗传学基因的资料，为判断预后提供帮助，比如骨髓染色体的检查，在判断预后中起到重要作用，这也是需要获得基线资料之一。

多发性骨髓瘤复发以后的治疗在全世界都是难题，方法如下： 1、多发性骨髓瘤复发以后首先要评估病人状态，复发后往往骨髓瘤细胞所具有的生物学特性和发病时不一样，也就是复发以后肿瘤细胞恶性程度提高，所携带基因背景变化造成了复发以后肿瘤细胞往往会对药物产生耐药性，治疗难度加大； 2、要看第一线初始治疗达到的效果怎样，如果初始治疗达到效果很好，而且能稳定很长时间，特别是稳定两年以上，选择在第一次治疗的原有方案基础上进行加减，通常也能取得很好效果；如果初始治疗效果不是很满意，表现为缓解深度不深，或者在治疗过程中亦或是治疗结束以后很短时间，特别是六个月以内出现进展，再用初始治疗去治疗病人往往难度就比较大，这时候对这部分病人往往要采取换线治疗，也就是如果初始选择硼替佐米为主导的药物，在难治复发以后可能就要选择免疫调节剂为主导的药物； 3、在原有治疗基础上进行升级，也就是原来选择比如第一代免疫调节剂，难治复发以后可以选择第二代、甚至更高级别的免疫调节剂； 4、可以联合CD38单克隆抗体，以CD38单克隆抗体再加上硼替佐米、免疫调节剂等新药治疗，往往会取得很好治疗效果； 5、以CART细胞治疗为代表的细胞免疫治疗，在高度难治复发病人身上也达到了很好效果。

治疗多发性骨髓瘤的药物现在很多，特别2000年以后很多新药不断问世，使骨髓瘤的治疗效果得到极大提高。骨髓瘤的治疗在方案中无论采取什么药物治疗，是传统药物还是现代新药，但是以地塞米松为基础的糖皮质激素是必不可少的，也就无论什么方案中都会联合。除了激素之外，治疗多发性骨髓瘤药物分成现代新药和传统化疗药物。现在上市的主要新药有： 1、以沙利度胺为代表的免疫调节剂：现在已经有了来那度胺、泊马度胺等二代或者三代产品； 2、蛋白酶体抑制剂：以硼替佐米为代表的蛋白酶体抑制剂，现在也出现了卡非佐米、伊沙佐米等二代蛋白酶体抑制剂； 3、还有部分CD38的单克隆抗体也可以选择。 新药之间的和传统化疗的组合或者新药、双新药甚至三新药和传统化疗的组合，是现在主导的骨髓瘤治疗方案。传统化疗药物，就是以阿霉素、表阿霉素或者脂质体阿霉素为代表的这种蒽环类药物，还有环磷酰胺、铂类药物、依托泊苷这类药物，在骨髓瘤中应用也都非常广泛，和不同新药进行不同组合，使病人的治疗效果比2000年以前获得了极大提高。

多发性骨髓瘤病人晚期发烧，往往是难治复发，对治疗效果不太好，骨髓瘤处于进展状态的病人，出现发热症状。这部分病人除疾病进展以外，往往前期都接受过比较多疗程的化疗，病人机体免疫机能降低，往往还合并肝脏、肾脏、心脏等脏器功能损害。同时在既往治疗过程中，可能还出现过或轻或重的感染，特别是特殊感染，比如真菌感染、结核感染甚至是迁延不愈的慢性感染等。在晚期合并发烧时，实际上作为临床大夫都要高度考虑、注意区分发烧到底是疾病进展引起的发烧，还是因为并发症特别是感染性并发症所引起的发热，亦或是多因素的既有疾病进展又有感染等所造成的，处理方法也不完全一样，具体如下： 1、对于疾病进展所引起的发热，是以化疗去控制疾病来达到控制发热的目的； 2、由于感染所造成的发热，有时需要通过强有力的抗生素，包括抗细菌、抗真菌、抗病毒、抗结核等。要找病原体，根据病原体不同，选择不同治疗方式。但临床上很难区分开，因为通过影像学资料、抽血资料有时获得的证据不充分，或者不能完全排除其他这种情况存在。在不得已的时候，临床上实际常在有效的抗生素保驾下进行化疗来控制病人的发热。当然具体原因要具体分析，所以最好还是咨询主管大夫，获得离疾病更近更真实的解答。

多发性骨髓瘤治疗可以归纳出以下几个方面： 1、基本对症治疗：骨髓瘤可以造成骨头疼痛、贫血、肾脏功能损害，是中老年病，发病的中位年龄在60岁左右。60岁左右的病人除了骨髓瘤以外，同时可能还有血压高、心脏病、糖尿病等其他疾病。所谓对症治疗就是在开始化疗前要把病人一般情况控制住，为化疗时做准备。比如血压高，就要积极控制血压；血糖的问题，即糖尿病，要把血糖调到比较好的范围里面；有骨痛的病人，可以通过使用双膦酸盐类药物，比如博宁、唑来膦酸控制骨骼疼痛。必要时使用镇痛剂，比如曲马多、缓释吗啡镇痛剂控制骨骼疼痛，使病人一般情况见好；严重肾功能损害病人，可以在透析的保驾下再进行治疗；贫血病人可以用促红细胞生成素，可以进行输血，使病人对化疗耐受性提高； 2、要尽快开始对因的治疗，通过化疗来迅速控制疾病：现在骨髓瘤的化疗分为诱导阶段的治疗和巩固维持阶段治疗几个方面。骨髓瘤病人治疗需要在新药的联合作用下，争取最大的治疗效果，也就是硼替佐米加免疫调节剂加地塞米松组成为基础的三药治疗方案，根据病人情况进行加减去治疗病人。 硼替佐米免疫调节剂，是属于国内上市的新药，除此之外即将上市或者其他国外的新药，比如像CD38单抗、二代蛋白酶体抑制剂或者是三代免疫调节剂，在骨髓瘤初治病人上面也有很好治疗效果。

现在所进行的无关供者的骨髓捐献，绝大部分不是采集病人捐献者的骨髓，而是通过外周血造血干细胞的捐献来取得，对供者损伤非常小。也就是跟是献血类似，用针把供者的血液引流到血细胞分离机里面，血细胞分离机把所需要的细胞分离出来，而不需要的红细胞、血小板、白细胞通通回输给捐献者。所以每次捐献，大概捐献者损失不到200ml的血液，比日常献血对供者的影响还要小。捐献以后供者适当休息1-2周，完全可以恢复到捐献前水平。所以说捐献骨髓造血干细胞是很崇高的事情，对供者的损伤非常轻微，一般不会造成不可逆的永久性损伤。 捐献骨髓或者造血干细胞是很崇高的慈善，患者家属和医务工作者都很感谢捐献者。既然是无偿的志愿捐献，医学上要保障捐献者安全，捐献者同意捐献骨髓以后，要进行很多检查，包括心肝肺肾的常规检查，也包括血液系统专项检查。不但保证志愿供者能够耐受骨髓或造血干细胞的采集，也保证供者所捐献出的骨髓、造血干细胞能够安全地用于患者，不能影响供者的健康，也不能让供者携带某些隐性疾病没有查清楚。造血干细胞通过造血干细胞的回输把隐性疾病输到患者体内，同样会造成很严重的医疗后果。所以现在在供者筛选、健康体检、血液系统专科检查上很严格。