周恒

心肌梗死比较常见的死亡原因包括以下几方面：1、恶性心律失常：心肌梗死后缺血的心肌可能出现电活动紊乱，导致恶性心律失常发生，包括室性心动过速、室颤或心脏停搏等，恶性心律失常的发生通常会导致心梗患者猝死，因此危害较大；2、心脏破裂：心肌梗死部位会失去正常心肌组织的韧性，变得比较软弱，不容易承受心腔内的高压力，所以心肌梗死后由于心腔内的高压，坏死心肌可能出现破裂，一旦出现心肌破裂，患者基本也没有办法进行挽救；3、泵功能衰竭：同时由于心肌梗死带来的心肌损伤，心脏功能可能出现下降，甚至心源性休克。如果心脏出现急剧的心功能下降，血泵功能不能满足机体对于血液的需要，就有可能出现心源性休克，甚至出现严重的泵功能衰竭，导致患者死亡。心肌梗死是冠状动脉斑块破裂发生急性血栓，导致冠状动脉的管腔出现急性闭塞，从而使部分心肌失去血液供应，发生缺血坏死导致的一系列临床症状，叫做心肌梗死。

心肌梗死的治疗主要是再灌注治疗，还包括抗血小板治疗、强化调脂治疗以及抗凝、抗缺血和预防心肌重构的治疗，具体如下：1、再灌注治疗：由于心肌梗死是冠状动脉出现急性血栓，导致血管急性闭塞，从而使部分心肌完全失去血液供应而发生坏死，即急性心肌梗死。对于急性心肌梗死最强调的是进行早期再灌注治疗，即将堵死的血管开通，让心肌恢复血液供应，可以最大程度上挽救心肌。在心电图上把心梗分为ST段抬高型心梗和ST段非抬高型心梗，对于ST段抬高型心梗，强调急诊评分(PSI)发病的时间越早越好，一般在12个小时以内，不超过24小时，要进行支架植入术或者球囊扩张术，开通堵塞血管，进行心肌再灌注治疗。如果无法做急诊支架手术可以考虑静脉溶栓，将血栓消融并开通血管，但溶栓治疗的效果没有介入手术可靠；2、抗血小板治疗：包括阿司匹林和替格瑞洛双联的抗血小板治疗，以及低分子肝素的抗凝治疗；3、调脂治疗：使用他汀类药物的调脂治疗，包括使用β受体阻滞剂；4、抗缺血治疗：硝酸酯类药物进行抗缺血治疗；5、降压治疗：如果是有高血压的患者，还可使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)类药物进行降压治疗；6、预防心肌重构治疗：考虑使用缬沙坦类药物，进行预防心肌重构的治疗。

心肌梗死可通过心电图相应导联、ST段的抬高情况定位诊断。不同导联组合代表不同的心梗部位，心电图测量主要包括3个肢体导联、3个加压肢体导联及6个胸前导联，称为12导联心电图，心电测量分为以下几种情况：一、胸前6个导联分别为v1-v6：1、若v1-v3导联出现ST段抬高，称前间壁心肌梗死；2、若v1-v6导联均有ST段抬高，称广泛前壁心肌梗死；3、若Ⅰ导联及aVL导联有ST线抬高，称侧壁心肌梗死；3、若II导联、III导联、avF导联出现ST段抬高，称下壁心肌梗死。二、特殊情况进行18导联心电图测量，即右胸v3-v5对称处，放置3个导联，后背处放置3个导联，判断右室和后壁是否存在心梗:1、若V3r-V5rST段抬高，提示右室心梗；2、若v7-v9处导联ST段抬高，提示后壁心梗。

心肌梗死患者不适合喝汤，传统意识中喝汤是进补食物，但肉汤中含有脂肪和嘌呤等，不利于健康的成分，并没有丰富的蛋白质、钙质等营养成分。对于心梗患者不鼓励进食特殊汤类，汤中含有的脂肪和嘌呤会对血脂、尿酸产生不利影响。心梗患者常见注意事项如下：1、注意饮食：需要低盐、低脂饮食，避免太咸、太油腻的食物，尽量不吃肥肉，少放食用油，少吃油炸食品；2、戒烟、限酒：避免吸烟、喝酒；3、避免刺激性强的食物：避免过于辛辣，过于生冷，以及对心脏神经有刺激的食物。心肌梗死的患者不建议喝包括鸡汤、排骨汤在内的肉汤，建议以低盐、低脂饮食为主，适当补充优质蛋白，补充新鲜蔬菜、水果。

非ST段抬高型心肌梗死，不能溶栓也不需溶栓。心肌梗死的溶栓治疗针对ST段抬高型心肌梗死，早期再灌注治疗是重要方式，溶栓药物针对纤维蛋白交联形成的红色血栓。而非ST段抬高型心肌梗死，多数为冠状动脉不完全闭塞，其血栓特点主要为血小板聚集形成的白色血栓，而不是存在大量纤维蛋白形成交联，而导致红色血栓。因此溶栓药物对于非ST段抬高型心肌梗死并没有很好的治疗作用，相反可能会增加出血风险，因此对于非ST段抬高型心肌梗死不主张溶栓。对于心肌梗死的治疗，一方面强化抗血小板治疗，通过阿司匹林联合替格瑞洛进行双联的强化抗血小板治疗。另一方面使用低分子肝素进行抗凝治疗，对抗血栓继续进展。条件较好的医院也需进行早期冠状动脉造影、进行球囊扩张或者支架植入，来进行血管的血运重建，开通堵塞的血管，尽早恢复患者的血液灌注，挽救缺血的心肌。

心肌梗死是由于冠状动脉内斑块破裂形成急性血栓，堵塞冠状动脉，部分心肌失去血液供应产生坏死，导致急性心肌梗死。心肌梗死患者的药物治疗，通常包括以下几种：1、抗栓治疗：是心肌梗死患者比较重要的一个方面，包括双联抗血小板治疗，比如阿司匹林加替格瑞洛进行治疗；2、抗凝治疗：一般使用低分子肝素进行治疗；3、降胆固醇治疗：胆固醇是动脉粥样硬化发生的原因之一，一线治疗药物是他汀类降脂药，比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。必要时可以使用胆固醇吸收抑制剂依折麦布以及PCSK9抑制剂，进行强化的降胆固醇治疗；4、心肌缺血治疗：改善心肌缺血的药物，包括β受体阻滞剂，比如琥珀酸美托洛尔、硝酸酯类药物、单硝酸异山梨酯以及尼可地尔等；5、预防心肌重构治疗：预防心肌重构，防止心力衰竭，可以使用沙库巴曲缬沙坦以及贝那普利等抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物。

心脏骤停通常不会无故发生，好发于器质性心脏病的患者，因此预防心脏骤停，需要预防器质性心脏病。对于没有器质性心脏疾病的患者，预防方法主要是注意保持健康的生活方式，包括合理营养的膳食，戒烟、限酒，适当运动锻炼，控制体重，防止过度肥胖，避免熬夜、规律作息。另外对于高血压、糖尿病、高血脂进行积极的控制，防止器质性心脏病的发生。若已存在器质性心脏病，如存在冠心病或心力衰竭，一方面要通过相应的药物进行控制，另外一方面要评估患者心脏骤停的风险。如是否容易发生室速或室颤等恶性心律失常，有无可能出现过长的窦性停搏，或严重的房室传导阻滞。若有上述情况，除药物治疗外，必要时还需安装起搏器或微型除颤器，预防心脏骤停的发生。

心脏骤停的患者主要临床表现包括意识丧失、心跳停止、颈动脉搏动停止、无法测量血压、呼吸停止，内容如下：1、意识丧失：由于心脏发生停跳不能维持所需要的血液循环，大脑发生缺血后3-5秒会由于缺血发生意识丧失；2、心跳停止：可以用听诊器放在心尖部听诊，会听不到心音；3、颈动脉搏动停止：用手触摸患者大动脉，即颈部环状软骨突出的部位旁边两横指，摸不到颈动脉搏动；4、无法测量血压：如果有心电血压仪的监护也会测量不出血压，因为血压在有心跳、脉搏的情况下才能测得；5、呼吸停止：心跳停止后呼吸同样会停止，用棉签揪出棉花放在鼻子出气口，会看不到棉签飘动，证明患者没有呼吸。

血钾低于多少会引起心脏骤停，目前并没有非常固定的标准，血钾的正常范围在3.5-5.5mmol/L，血钾在正常范围内对心率会有相对稳定的作用。因为心脏电活动需要细胞膜的电位差的变化，细胞膜的电位差和细胞膜电流的形成是依靠钠离子、钾离子、钙离子等完成，因此钾离子浓度的稳定对于心脏的正常跳动较为重要。如果患者的血钾低于正常范围，低于3.5mmol/L时，会导致心脏心肌细胞阈值降低，导致心跳活动不稳定，更容易出现心室颤动或室性心动过速等恶性心律失常的发生。如果血钾高于5.5mmol/L，会导致心脏跳动的阈值增加，出现心脏骤停。

预防猝死常见措施如下：1、体检：绝大部分猝死都是心脏性猝死，但心脏性猝死并不是由于劳累或晚睡导致，多数是由于患者本身存在器质性心脏疾病，在一定诱因下发作。因此患者平常要注意适当体检，包括心电图、心脏彩超等检查，筛查是否存在器质性心脏疾病，如心肌病、冠心病等；2、及时就医：若患者出现猝死症状应及早就医，尽量在医院中通过必要的治疗，减少猝死的发生。猝死常见的前驱症状有心慌、胸闷、胸痛 、喘气、黑蒙，甚至晕厥等表现，如出现此类症状应尽早就医并治疗。