刘爱军

骨髓里的克隆性的浆细胞分泌克隆性的M成分，造成了相应的疾病，叫多发性骨髓瘤，主要的克隆性M成分，主要是由于免疫球蛋白里边的重链和轻链。重链主要有五种IgG、IgA、IgM、IgD、IgE，轻链有两种，一种是κ、λ。骨髓瘤里边常见的是九型，主要是IgG、IgA和IgD，又分了κ和λ，IgG-κ型、IgG-λ型、IgA-κ型、IgA-λ型、IgD-κ型、IgD-λ型。其他的像IgM和IgE，相对的病人会比较少。IgM的骨髓瘤是非常罕见的，出现IgM多数会考虑巨球蛋白血症，IgE型也非常少见。还有单纯的病人没有重链只有轻链，即κ型和λ型以及不分泌型，所以最常见的是这9型。

多发性骨髓瘤的病因目前还是很不明确，可能的病因如下： 1、射线接触，长期接触射线可以致癌，不论实体瘤还是血液系统肿瘤都是可以发生的； 2、慢性抗原刺激，即感染性疾病，慢性病毒感染会造成持久的抗原刺激，可以出现肿瘤性疾病，多发性骨髓瘤也在其中； 3、家族遗传史； 4、环境因素，由于接触各种污染的食物、空气的污染，造成基因发生突变，亦可引起多发性骨髓瘤。

多发性骨髓瘤的晚期表现，病人反反复复的复发，在疾病进展过程中出现单侧的胸腔积液，一侧出现胸膜侵犯，是多发性骨髓瘤到了很晚阶段的表现。一般出现胸膜侵犯的病人生存时间都比较短，超过一年的不会太多。除了常规加细胞毒性药物的化疗，就是新药联合细胞毒性药物的化疗以外，还会给胸腔局部注射药物。第二种是在进展过程中出现高恶度的髓外浆细胞瘤，如浆细胞瘤穿刺的结果出现渐变浆细胞瘤或者母细胞型浆细胞瘤，它的恶性程度比骨髓瘤要严重很多。它已经从一个偏惰性肿瘤性疾病向侵袭性肿瘤性疾病发生了转变。这代表了疾病到了很晚的阶段。但是目前的现有的医疗水平，出现高恶度的髓外浆细胞瘤，一般药物的疗效不是太好。第三类疾病是骨髓瘤在疾病进展过程中出现全血细胞减少。多数的骨髓瘤是灶性分布的，最常见的是贫血，在发病的时候很少会有白细胞减少和血小板减少。但是当疾病进展过程中出现全血细胞减少，骨髓里的灶性分布的骨髓瘤细胞的数量肯定是很多了，也到了肿瘤负荷很重、比较偏晚期的阶段。第四类疾病是多发性骨髓瘤在进展过程中出现了浆细胞性白血病，也到了非常晚期的阶段。

蛋白尿本身就不应该出现，任何人出现了蛋白尿都是一种异常表现，多发性骨髓瘤也不例外。多发性骨髓瘤由于存在大量轻链，轻链从肾脏排泄的时候会堵塞肾小管，出现多发性骨髓瘤肾病，是最常见的一种状态。多数病人会有尿中会出现大量的泡沫，但是在做尿常规的时候基本尿蛋白多数情况是阴性，这种要通过尿的轻链检测，才能够检测出尿轻链的定量以及异常程度。 大量轻链除从肾脏排泄堵塞肾小管以外，也可以沉积在肾小球里边造成轻链沉积病，或者是同时合并淀粉样变性出现蛋白尿。出现蛋白尿时需要考虑这病人是不是同时合并有淀粉样变性，或者是轻链沉积病，可以做相应的检测。治疗上轻链沉积病和淀粉样变性的治疗手段和多发性骨髓瘤一致，在治疗多发性骨髓瘤的同时也能够覆盖轻链沉积病，以及肾脏的淀粉样变性。

多发性骨髓瘤的晚期的界定，实际也是根据ISS分期，一般ISS分期到了Ⅲ期都认为是到晚期。真正骨髓瘤的预后和晚期早期实际上关系并不大。预后主要是根据危险度评估，一般是依靠遗传学FISH检测，一般拥有遗传学即FISH检测里的高危因素，预后相对的不好。多发性骨髓瘤Ⅰ期基本上没有症状，基本上都不会出现在医院当中，来到医院就诊绝大多数都是由于出现比较严重的贫血，出现很明显的骨痛，甚至是骨折、瘫痪在床上才来到医院就诊。 来到医院的病人基本上都是中晚期的病人，但是并不预示着这个病很难治。现在有很多的新药，包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂，这些药物都是非化疗的药物，其带来的消化道的不良反应很轻，这两个药的组合疗效非常的理想，对于中晚期的病人，也能在很短的时间里使病人相关的指标不要出现迅速下降。有相关的临床实验结果证实，蛋白酶体抑制剂即硼替佐米联合免疫调节剂的来那度胺以及激素的方案，在初诊的多发性骨髓瘤患者当中的治疗疗效，能够在1个多月使病人的指标下降90%以下。因此即使是多发性骨髓瘤已经达到中晚期，也不用担心没药可治。现在多发性骨髓瘤的整体的治疗疗效还是非常好，比以前有了非常大进步。多数的初治病人都能够有5-10年甚至10年以上的生存。

嗜酸性粒细胞高分几种疾病，一种是继发性，还有一种是原发性嗜酸性细胞增多症。继发性嗜酸性粒细胞增多症最常见寄生虫感染以及过敏性疾病，还有皮肤病，包括湿疹、皮炎都可以引起嗜酸性粒细胞的轻度升高。过敏性疾病包括过敏性鼻炎、哮喘，这些也都会有嗜酸性粒细胞的轻度升高。寄生虫病需要查是不是有蛔虫感染，或者是有热带病，这些排除以后才会考虑是不是原发的血液系统疾病，即嗜酸性细胞增多症。 如果怀疑嗜酸性细胞增多症，会考虑去做骨髓穿刺和基因检测，一般当嗜酸性粒细胞增多以后，会造成嗜酸性粒细胞在各个器官的浸润，包括肺嗜酸性粒细胞，以及消化道嗜酸性粒细胞浸润，会造成嗜酸性粒细胞性肺炎，以及嗜酸性粒细胞性胃肠炎引起腹泻。在考虑嗜酸性细胞增多症等血液系统的原发疾病时，多数情况下会加用激素治疗，激素治疗对嗜酸性粒细胞的增多会有比较好的控制，但是如果考虑是继发性因素，多数病人在抗过敏以及治疗皮肤疾病的同时，嗜酸性粒细胞就能够回落到正常。

首先区分癌和瘤。癌是恶性肿瘤，瘤包括恶性肿瘤和良性肿瘤，所以会觉得癌症恶性度更高。血癌是指血液系统的肿瘤性疾病，最常见的是白血病。接触更多的是急性白血病，此病比其它肿瘤性疾病治疗难度大、并有相应不良反应的肿瘤性疾病。除白血病外，淋巴系统的淋巴瘤发病率较高，属于高发的一种血液系统肿瘤，淋巴瘤患者容易出现发热、淋巴结肿大，还容易出现盗汗、乏力、消瘦。此外，多发性骨髓瘤也是非常常见的血液系统恶性肿瘤。

对于年轻的患者，也有一个慢性淋巴细胞性白血病的IPI评分，根据评分的权重，实际上遗传学占了非常重要的地位，一个是p53基因的缺失，还有一个IgV(H)基因的突变。对于有基因突变、IPI评分比较低的年轻病人，一般采用RFC方案；对于有p53基因突变、老年体弱的患者，建议用BTK抑制剂伊布替尼来治疗；当然也会有一些老年人可以采用干扰素来治疗。 慢性淋巴细胞性白血病是一种非常惰性的疾病，很多病人不通过治疗也能生存10-20年。诊断为慢性淋巴细胞性白血病以后存在治疗指征，并不是一定要用药，淋巴细胞数量要达到200×10^9/L是淋巴细胞增多的治疗指征之一。如果淋巴细胞没有达到此水平，出现了巨大的淋巴结肿大、巨脾、明显B症状，包括体重下降、发热、盗汗等非常突出的全身症状，持续半年才会给予治疗。当淋巴细胞倍增时间超过一倍也是治疗指征，而出现了溶血性贫血、血小板减少达到一定的情况，也是需要治疗。

白细胞减少的原因如下： 1、感染性疾病：常见病毒感染、细菌感染； 2、免疫系统疾病：红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎等，多以白细胞减少作为首发症状； 3、药物因素：丙基硫氧嘧啶可引起粒细胞缺乏； 3、造血系统疾病：如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓性纤维化。

白细胞低于4×109/L时，定义为白细胞减少。临床症状如下： 1、白细胞轻度减少：没有任何症状； 2、白细胞明显下降：可出现乏力； 3、白细胞过低：可出现各种感染性疾病及相关症状，如呼吸道感染、咳嗽、咳痰，消化道感染、腹泻、发热等。