陈文珍

脑出血临终患者，若处于昏迷状态，通常没有痛苦。大脑半球的大量出血、脑室出血，引起功能障碍，可以出现中枢的意识障碍，以及呼吸、心跳、血压出现波动，最后停止。脑干出血的患者会引起网状上行激活系统断裂，出现功能障碍。表现为昏迷、意识障碍，所有的感觉与运动、眼球活动等都会消失，所以通常没有痛苦，因为意识深度昏迷，对外界的刺激没有反应。小部分患者没有影响到意识，只影响到呼吸、心跳、血压，这类情况比较痛苦。因为不能活动，也不能表达自己的意思，但是会感觉到疼痛或者不适症状，以对症治疗为主，可以用镇静药、呼吸机，一方面可以减轻痛苦，一方面可以维持生命。

小脑出血恢复期，以控制原发病因为主，若因为高血压引起而小脑出血，主要是应用控制血压的药物，将血压控制在收缩压＜140mmHg、舒张压＜90mmHg。还有脑保护和营养脑神经的药物，较常用的脑保护药物有茴拉西坦、奥拉西坦，可改善脑功能。针对运动协调障碍的药物有甲钴胺、维生素B1，辅酶Q10等，增加肌肉神经功能，改善共济失调症状。还可通过康复锻炼来改善言语功能障碍，如吟诗样语言。部分患者要用药物调整运动功能、协调功能等，还要通过康复训练进行治疗，这主要是针对基础疾病引起的小脑出血。若有血液方面异常，造成凝血功能障碍，引起出血，应积极地纠正凝血功能障碍或者血常规、血小板的异常，改善血小板，避免再次发生小脑出血的症状。

老人脑出血的原因，主要包括以下几个方面：1、高血压、高血脂、糖尿病等因素，以及抽烟喝酒等不良习惯容易造成血管硬化加快。加之血压控制欠佳，存在忽高忽低现象，一激动容易出现血压升高而导致血管破裂，出现脑出血；2、动脉瘤破裂，一部分动脉瘤可能为先天性，由于血压波动而导致动脉瘤破裂，出现脑出血。较常见的为蛛网膜下腔出血，可出现剧烈头痛；3、部分患者脑出血是由外伤性因素造成，较常见的会造成硬膜下血肿或硬膜外血肿。这种情况会表现为压迫，出现一侧肢体麻木无力症状，需要通过引流血肿来改善症状；4、还有部分老年人可能是因为肿瘤卒中，肿瘤卒中主要是因为肿瘤增大造成血管破裂，引起脑出血的现象；5、大面积的脑梗也会引起出血现象，脑梗后的脑组织血管坏死，坏死的血管也会出现破裂出血。

脑出血后遗症会随着时间逐步改善，半年内更为明显。积极进行脑出血后的治疗，包括控制血肿、血肿清除手术、控制好血压等早期的积极治疗，给予脑蛋白水解物、神经节苷脂、鼠神经生长因子，可促进大脑神经修复。通过早期的积极治疗，促进大脑神经的修复，随后给予康复锻炼。康复锻炼是根据患者的情况给予主动、被动的康复活动，主要肢体的活动包括关节、肌肉运动，根据情况循序渐进，通常1天锻炼1个小时左右。通过功能锻炼和器械辅助等积极锻炼，半年内大部分功能会恢复。积极进行康复锻炼可以促进大脑的神经递质生成和形成新的神经环路，帮助丧失功能的肢体改善症状。80%的患者可以在半年内得到恢复，部分患者有部分功能障碍，称为后遗症，通过后期的功能锻炼，也能得到部分恢复。如果脑出血量大，大脑的损伤严重，部分患者会留下比较严重的后遗症。

脑出血恢复期，一般是指脑出血稳定或过了危险期2-4周以后，病情相对稳定，生命体征也稳定，开始逐渐恢复功能，称为脑出血的恢复期。根据脑出血量的大小、损害的严重程度，可能会略有区别。脑出血的恢复期，要积极治疗控制脑出血，应用营养神经的药物，包括神经节苷脂、鼠神经生长因子和脑蛋白水解物，来促进大脑神经的修复。还要用高压氧的治疗，可以促进大脑的血供，改善供血、改善大脑。根据患者的情况，选用合适的康复锻炼，如肢体瘫痪比较严重的患者选择被动运动，通过被动运动的肌肉和关节活动，保持肌力和肌张力，改善功能障碍。如果肌力尚可，可以通过患者的主动运动，使肌肉不再萎缩。

针对脑出血后遗症主要需进行对症治疗，可以使用改善脑功能的药物。主要用胞磷胆碱促进大脑功能恢复，改善脑功能下降或者脑功能障碍引起的肢体活动障碍。茴拉西坦、奥拉西坦也可以改善大脑的脑功能，主要针对认知功能方面，出现记忆力下降或者言语功能等障碍。还可以通过营养神经的药物，包括脑蛋白、甲钴胺、维生素B1进行对症治疗，可改善因脑功能损伤造成的肢体无力，还需控制好基础疾病。脑出血患者大部分是由于血压升高引起血管硬化、血管破裂出现脑出血，部分患者是因为大脑的动脉瘤破裂导致，常见于青壮年。应给予血管内的治疗，去除动脉瘤，避免再次发生脑出血，病情严重的痴呆患者，还需要用胆碱酯酶抑制剂改善痴呆的症状。

因为高血压、糖尿病、血管硬化引起脑出血的患者，应避免进食糖分高的水果，主要有香蕉、苹果、梨、葡萄、荔枝等。这类水果糖分含量高，容易造成血糖、血压波动，而影响脑出血的改善或者预后。脑出血或者预防再次发生脑出血时，尽可能不要吃糖分高的水果，特别是有糖尿病的患者，会加重血管硬化，加重脑出血。脑出血1周内尽可能不要进食水果，水果容易刺激胃肠道，导致胃肠道溃疡和胃肠道出血。此时可以选择清淡的食物，避免刺激加重胃肠道的反应症状。因为脑出血患者容易产生胃肠道溃疡、应激性溃疡症状，所以脑出血后，要注意不要吃奇珍异果，比如榴莲、佛手。这类水果糖分较高，还具有较少接触的营养成分，容易引起过敏和意外的反应。

脑出血患者应尽早送到医院，以明确脑出血的类型，及时给予针对性的治疗。通常6小时以内进行救治的疗效较好，根据出血量的大小及损伤的部位，脑出血患者会表现出不同的症状。脑出血有反复出血，有出血一次就终止，还有大量的脑出血和脑干出血等表现，不同的表现预后不同，应尽快到医院进行检查，明确诊断后给予相关的治疗。比较常见的脑出血是高血压脑出血，其与血管硬化有关，如果出血量超过30ml，就需要进行治疗，患者清醒时进行治疗效果更好。所以脑出血患者应该在6小时以内，到医院进行诊断，明确诊断后，选择合适的方案进行治疗。部分患者脑出血有迷惑性，称为中间清醒期，常见于硬膜外血肿。因为硬膜隔阻，出现一过性的症状改善，然后随着血肿加重再次昏迷，此时需要给予手术治疗，从而去除血肿。

脑出血昏迷病人主要与病因严重程度及出血量有关，需积极治疗、去除病因。需给予动脉瘤手术，通过介入或手术方法去除动脉瘤及血肿，从而改善昏迷症状，还可给予尼莫地平静脉滴注，预防因为脑出血引起的血管痉挛。血管痉挛可能导致大脑功能出现障碍，引起昏迷加重，甚至出现脑梗现象，所以需给予尼莫地平治疗，达到预防及促醒作用。还有部分药物可以起到对症治疗和促醒作用，主要包括纳洛酮，中成药包括醒脑静与安宫牛黄丸，可以有效改善脑出血引起的昏迷症状。因为安宫牛黄丸具有醒脑开窍、祛痰功效，通过安宫牛黄丸的治疗，一方面可以治疗脑出血后引起的发热症状，还可起到促醒作用。通过上述手段针对原发疾病对症治疗，还需控制血压，以达到促醒效果。

脑出血脚内翻的训练主要分为以下几个方面：一、改善脑出血：通过手术或保守治疗，促进脑出血康复。应用营养神经、促进神经修复等药物，有效促进功能恢复，改善脑出血引起的足内翻症状。还需要积极治疗高血压，避免再次发生脑出血。二、改善脚内翻：1、早期被动运动：保持肌肉和关节松弛状态，避免发生肌肉痉挛，减轻脚内翻症状；2、日常主动活动：有效缓解肌张力升高，改善症状；3、其他方式：使用定制鞋固定、矫正、有效改善足内翻。