耿小勇

心肌梗死尤其是大面积心肌梗死后，由于心肌组织坏死被瘢痕取代，室壁运动可减弱，后期部分心室肌出现矛盾运动，形成室壁瘤。对于较大的室壁瘤，尤其是并发心室附壁血栓，反复出现恶性心律失常及血栓栓塞性并发症，内科治疗无效时可行外科手术切除室壁瘤，进行心室肌缝合重建治疗。如果无上述相关严重并发症，可实行内科保守治疗。此时主要应用血管紧张素转换酶抑制剂如贝那普利、培哚普利等，β受体阻断剂如美托洛尔、比索洛尔等，以及醛固酮受体拮抗剂如螺内酯，抑制心肌重构和心腔扩大，改善室壁瘤相关心肌功能不全、心力衰竭。同时可应用β受体阻断剂如美托洛尔、比索洛尔，Ⅲ类抗心律失常药物，如胺碘酮等，有效治疗室壁瘤并发的快速性心律失常。对于形成附壁血栓或既往有血栓栓塞性并发症的患者，可予以达比加群或利伐沙班进行抗凝治疗，改善血栓栓塞性并发症。同时应积极进行冠脉血运重建，如冠脉介入治疗、冠脉搭桥等，改善心肌供血，抑制心肌重构，改善室壁瘤患者预后。

对于左前降支心肌桥，一般不会产生不良结局，患者不会出现明显并发症，仅需观察或酌情用药即可。只有极端情况下，心肌桥并发冠脉持续痉挛，才可能引发相关心肌损伤。左前降支心肌桥是指前降支在生长发育过程中走行于心室肌内，在心室收缩时可产生压迫，造成左前降支一过性管腔狭窄，而舒张期狭窄解除，一般不会引发相关心肌损伤及不良结局。根据其收缩时导致管腔狭窄程度，通常可分为3级，1级心肌桥是指心室收缩时冠状动脉管腔狭窄达50%以下，2级心肌桥是指心室收缩时可造成管腔狭窄50%-75%，3级心肌桥是指心室收缩时造成75%以上的管腔狭窄。对于心肌桥，多观察即可，必要时可酌情应用β受体阻滞剂，如美托洛尔，以及钙通道阻断剂，迟缓心肌收缩，改善心室肌压迫，多可改善症状。只有在极端情况下，并发冠状动脉痉挛或固定狭窄，导致明显症状时，需行外科手术松解，解除心肌压迫，改善冠状动脉循环，从而改善患者预后。

妊娠心脏病，又称为围产期心肌病，是在产前、产后女性出现一种心脏增大，充血性心力衰竭，类似于扩张心肌病病程的疾病。妊娠心脏病的病因目前尚不清楚，属于一种多因素疾病，与病毒感染、免疫损伤、应激等多因素相关。妊娠心脏病多见于高龄、多胎、多产孕妇，患者在产前3个月或产后6个月，容易并发此类疾病。妊娠心脏病的临床病程，类似于扩张型心肌病，但较扩张心肌病预后良好。高龄、多产、多胎的孕妇，通常建议进行常规心脏彩超，随诊筛查。如果一旦发现心脏扩大、心功能异常的情况，应积极干预，必要时终止妊娠。妊娠心脏病患者的治疗，主要是应用利尿、强心等药物，改善患者症状。同时可以给予金三角药物，如应用血管紧张素、转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、倍阻剂、螺内酯等相关药物，以改善患者预后，抑制心脏变大、心功能不全。妊娠心脏病患者，多数经上述用药可以明显缓解症状，连续应用数年后，可以逐渐停止用药，该疾病的预后较为良好。

冠状动脉性心脏病是指冠状动脉，因动脉粥样硬化或痉挛等相关因素造成狭窄，引发心肌缺血、缺氧而造成的综合征。冠状动脉性心脏病主要包括冠状动脉粥样硬化性心脏病，是因一系列危险因素，包括高血压、高血糖、高血脂等，造成血液内脂质成分，主要是低密度脂蛋白胆固醇沉积于内皮下，形成泡沫细胞，最终演变成粥样斑块，凸入血管管腔，造成不同程度的管腔狭窄。管腔狭窄超过50%，可称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，会引发心肌缺血、缺氧病变。当斑块不稳定化时，使斑块破裂，堵塞管腔造成心肌梗死、猝死、心力衰竭等并发症。除冠状动脉粥样硬化性心脏病外，冠状动脉性心脏病还包括冠状动脉痉挛、炎症等因素，会使冠状动脉狭窄，引发心肌供血不足，造成临床表现综合征。

心脏病包括多种疾病，除内科药物治疗外，还可进行介入或者外科手术治疗。根据不同心脏疾病选择不同手术，心脏病包括以下常见疾病：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：由冠状动脉粥样硬化发生管腔狭窄，引发的一系列症候群，严重狭窄时可行介入治疗，如行冠脉内支架植入手术，或者药物球囊扩张术。对于不适合介入治疗的患者，可行冠脉搭桥手术进行血运重建，改善预后；2、瓣膜性心脏病：包括风湿性心脏瓣膜病、老年性退行性瓣膜病，以及其他特发性心脏瓣膜病。当瓣膜性心脏病出现严重瓣膜反流、心腔扩大，必要时可行瓣膜置换手术。对于瓣膜狭窄导致的瓣膜心脏病，可行介入球囊扩张术改善狭窄；3、并发节律紊乱：如严重心动过缓，可行永久起搏器植入手术，提升心率，改善预后；4、并发快速性心律失常：如室上性心动过速、心房扑动、心房颤动，可行射频消融手术根治快速性心律失常，改善症状以及临床预后。

新冠疫苗一般指新型冠状病毒疫苗。心脏病患者在除外未得到控制的心律失常、血流动力学紊乱、心力衰竭等情况，可酌情考虑注射新型冠状病毒疫苗，但尚需除外以下相关禁忌：1、既往对于任何疫苗，或疫苗组分过敏，或过敏体质患者，不推荐进行新型冠状病毒疫苗注射；2、由细菌、病毒、寄生虫等感染导致发热的患者，不推荐进行新型冠状病毒疫苗注射；3、存在未控制的急性疾病，或慢性疾病急性加重期，不推荐进行新型冠状病毒疫苗注射，如存在未控制的高血压，或未控制的各种心律失常、慢性传染性支气管炎急性加重期、慢性阻塞性肺病急性加重期、急性心力衰竭，或慢性心力衰竭急性发作等；4、各种原因导致免疫功能低下，或免疫缺陷，不推荐进行新型冠状病毒疫苗注射，如恶性肿瘤放化疗期间、HIV感染患者，以及器官移植行免疫抑制剂口服治疗期间等；5、部分特殊人群，如孕妇、癫痫患者等，不推荐进行新型冠状病毒疫苗注射。具体个人能否进行新型冠状病毒疫苗注射，还需以免疫接种部门解释为主。

普大心通常是指心脏各房室均明显扩大，表现为全心增大。临床可出现全心衰竭，常见于扩张性心肌病患者，或其他相关心肌病中晚期表现，如缺血性心肌病、糖尿病心肌病、酒精性心肌病、甲亢性心肌病等，晚期均可表现为全心增大，称普大心。普大心患者多出现全心功能衰竭，表现出明显肺淤血所导致的呼吸困难，包括体循环淤血出现的水钠潴留征象，如颈静脉怒张、肝-颈静脉回流征阳性、胸腔积液、腹腔积液、心包积液等。对于普大心心脏的患者，应积极明确病因，并针对病因治疗，可酌情应用强心剂，例如地高辛，以及利尿剂，例如呋塞米等，来改善血流动力学。患者还可应用血管紧张素转换酶抑制剂，例如贝那普利、培哚普利等，或β受体阻断剂的美托洛尔，以及醛固酮受体拮抗剂剂，如螺内酯等，来抑制心肌重构、心腔扩大，从而改善预后。

心肌梗死是冠心病的严重并发症，其主要原因是冠状动脉因动脉粥样硬化，造成管腔完全闭塞或接近完全闭塞，是动脉粥样硬化的严重并发症。在动脉粥样硬化的基础上，斑块逐渐进展，堵塞管腔，或因斑块突然破裂继发血栓形成，造成管腔完全闭塞。根据病变血管情况，其梗死部位范围不同。左冠状动脉前降支闭塞，可引发左室前壁心肌梗死，当前降支中远段闭塞时，可造成前间壁心肌梗死，当前降支近端闭塞时，可造成广泛前壁心梗。左冠回旋支闭塞，可造成左室高侧壁心肌梗死，表现在心电图I导联、aVL导联，ST段抬高及动态演变。右冠脉发生闭塞，可造成右心室心肌梗死，心电图表现为V3R-V5RST段抬高及动态演变。中国人以冠脉右优势为主，右冠脉供应右心室，还供应左心室下壁和正后壁，因此右冠脉闭塞也可并发左室下壁和正后壁心肌梗死。

心肌梗死是冠心病严重类型，可以引发一系列并发症，严重影响病人预后，接诊后会采取一系列治疗手段，开通梗死相关血管。在此基础上，护理也具有较重要意义，通常需要注意以下护理问题：1、生命体征护理：护理人员需要密切关注病人生命体征，即体温、血压、脉搏、心率，以及血氧饱和度等指标。一旦严重偏离正常值，需要及时通知医生，给予相应判断以及处理；2、临床表现护理：心肌梗死病人会出现胸痛、焦虑、紧张表现，有效缓解上述症状产生的相应影响，对于病情恢复也较重要，可能需要护理人员进行安抚，酌情应用镇静药；3、相关并发症护理：心肌梗死病人在接受抗栓治疗时，可能会出现相关出血并发症。护理应该注意皮肤、黏膜有无出血征象、瘀斑、出血点，也要注意大小便颜色，比如尿液是否发红、大便是否发黑、是否出现泌尿系统及消化道系统出血；4、体位护理：心肌梗死病人存在体位保护问题，对于意识不清、存在误吸风险病人，需要采取头高位或半坐位，避免胃肠道食物、胃液反流，进入气道引发窒息；5、生活护理：部分心肌梗死病人可能需要一段时间卧床休息，及时令病人活动，并给予下肢按摩，可以避免形成静脉血栓。以上为心肌梗死病人常见护理问题，需要予以关注，与医生协作、加强护理，才能改善预后。

心肌梗死为冠心病严重分型，通常存在一系列并发症，比如心律失常、心力衰竭。心律失常的发生与梗死部位密切相关，急性前壁心肌梗死，即梗死部位为左室前壁，最常见的心律失常为室性心律失常，包括室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动。此类疾病均可能影响血流动力学并影响心功能，甚至严重危及生命。发生心室颤动，即猝死时，需要及时进行心肺复苏。对于室性心动过速或室性期前收缩，通常在没有严重影响血流动力学情况下，仅需进行密切监测即可。有效的病因治疗可以预防心肌梗死发生，即及时、有效、充分、持续地开通梗死相关血管，可以改善病人预后。同时也将减少心律失常发生，减轻发生后的危害。若具备相关危险因素需积极治疗相关疾病，比如高血压、高血糖、高血脂。同时去除不良饮食习惯、生活习惯，避免冠心病进展成为心肌梗死，从而改善病人预后。