罗勇

睾丸扭转的发生原因较复杂，具体如下：1、温度：剧烈的温度变化会导致精索平滑肌出现痉挛性现象，一旦精索平滑肌出现痉挛，容易出现精索和睾丸扭转；2、生殖系统疾病：比如是否患有精索炎、睾丸、附睾炎，并且未得到有效地治疗和控制。在这种情况下，精索也有可能会发生不明原因或突然扭转的现象；3、暴力打击、外伤：部分病人因会阴部遭受踢伤或撞击伤，而出现睾丸应激性的躲避反应。在精索平滑肌的支配下突然出现躲避反射，容易刺激精索平滑肌而突然发生痉挛，出现扭转。无论是何种原因产生扭转的现象，一旦发现应立即就诊，进行急诊处理。通常认为在扭转8小时以内可以考虑进行精索和睾丸复位手术，尽量保留睾丸功能。但是如果扭转时间过长，超过8小时，则认为睾丸功能难以得到保留，最终需要实施睾丸切除手术。

肾结核患者突出的临床表现是反复泌尿系统排尿刺激性症状，具体表现是尿频、尿急、疼痛、血尿等。反复出现泌尿系统感染症状的患者，要考虑到泌尿系统结核，尤其是肾结核发病的可能。但是大部分肾结核患者在就诊过程中没有任何症状，很多患者是因为出现肾积水就诊，通过对积水的病因排查和分析，发现患者肾盂、肾脏腔隙性的结构发生变形，甚至出现输尿管狭窄等问题，从而引起肾积水的表现。所以患者如果有不明原因的肾积水，不明原因的反复尿频、尿急、疼痛、血尿等症状时，需要考虑到肾结核。肾结核患者往往有肺结核病史，发病通常是由于肺结核病灶，通过血液播散途径到达肾脏，从而对肾脏产生实质性的破坏效应，进而出现后续积水、肾盂结构变形，甚至泌尿系感染的临床表现。对于这类患者，应该警惕泌尿系结核、肾结核的可能性。

肾错构瘤是生长于肾脏部的良性肿瘤，主要成分是脂肪细胞、血管细胞、平滑肌细胞，所以又称为肾血管平滑肌脂肪瘤。这是一种良性肿瘤，通常生长速度较缓慢，并且不会出现转移、侵犯，并不影响正常的生存预后及生命周期。从治疗的角度来讲，具体如下：1、小体积肾错构瘤：通常建议临床随诊、观察，不必进行外科手术治疗；2、超过4cm的肾错构瘤：可以考虑手术，因为随着肿瘤体积不断增长，可能会导致肾脏实质进一步萎缩。肾实质萎缩以后，可能会影响单侧的肾脏功能，但这种体积标准仅作为手术参考的基本数据。如果患者年龄较大，或者身体条件不佳，这类患者如果想进行肾错构瘤手术，则手术风险较大，并且获益也并不理想。

输尿管狭窄分不同病因，常规情况下结石导致的狭窄，做完手术后狭窄已解除。而息肉的问题较为复杂，有时因数量较多，所以可能需1-2次，甚至于更多的手术次数才能将整个输尿管管腔内的息肉完全解除。所以狭窄的解除时间可能会较长，有时前后需处理2-3个月。恶性肿瘤引起的狭窄，则不是解除狭窄的问题，需解决的是患者的生存预后问题，所以通常需将肾脏、输尿管完全切除。 严重感染引起的狭窄环导致的狭窄，这种问题比较特殊，有时可以通过缓慢的双J管扩张，达到解除改善狭窄的目的。有时需1-2个月，甚至半年，时间较久，但是创伤较小。也有特别严重的病例不得不通过手术切除狭窄环，手术切除狭窄环第二天理论上狭窄已解除，但手术后是否会形成新的狭窄环，需严密的临床随访和观察。

输尿管的三个狭窄和男性女性无关，女性也有，称为生理性狭窄。第一个狭窄是从肾脏的肾盂出口部位，过渡、移形、演变为输尿管起始段，这个交界部位是输尿管第一狭窄。输尿管向下走行的过程中，会跨越人体盆腔内部的很大的血管，即髂血管或髂内血管，因血管较粗，会紧贴输尿管形成物理性压迫，而输尿管和髂血管交界的部位称第二狭窄。第三狭窄即通常说的输尿管快进入膀胱时，需在输尿管、膀胱肌肉层内潜行一段，潜行的这一段是第三狭窄。 总体而言，三个狭窄以第二狭窄最窄，第三狭窄其次，第一狭窄往往直径最粗。且临床上出现梗阻性病变时，通常发生在第二狭窄。

输尿管断裂如果真的仅仅是一种物理性断裂，治疗方法是做输尿管修补，一定要把断裂部位进行修补。但手术预后取决于断裂范围。如果断裂范围很小，只需要把输尿管断端给做个腹腔镜下微创吻合，输尿管功能还是可以很好的保留下来。如果断裂范围比较大，即使断裂吻合修补后，有可能会因为损伤、缺血原因导致将来输尿管平滑肌萎缩、坏死等问题，预后、手术效果不一定好。输尿管损伤要看情况，比如肿瘤侵犯，常见的是腹腔内肿瘤侵犯，或者妇产科经常见到的宫颈癌或者卵巢癌，个别病人晚期侵犯到输尿管，造成输尿管损伤。一般肾脏做肾造瘘，直接从腰部做引流管把尿液引流出来，保证肾脏功能，但是输尿管功能很难再保留。

每个人的输尿管都有三个生理性狭窄，其中下段结石的梗阻部位往往在第二狭窄、第三狭窄。这两个狭窄环的结石狭窄控制范围较大，多数情况下7-8mm、1cm的石头都可以通过这两个狭窄部位。但下段结石特别难治疗，其位置也较低。但第二狭窄的位置在整个输尿管的走行区域，又是最窄的区域，所以这个部位一旦狭窄，必须采取措施，常用的办法是体外冲击波碎石，但这个部位因受到肠管的干扰、覆盖，所以空化效应较严重。碎石效率较低，往往需多次碎石，所以多次碎石给输尿管带来的损害可能比结石本身带来的损害还大。 目前多采用输尿管内镜下手术，这样的手术往往没有其它并发症，对结石的处理非常直接、效率较高。但有一个缺点是需住院治疗。总体而言，手术操作简单、恢复快，往往手术后第二天甚至于手术当天即可出院。

对于碎石效果较好的患者，碎石以后大约需要1-2周，残石可以排出体外。体外冲击波碎石是输尿管结石比较常用的门诊治疗技术，治疗原理是通过设备发射出的冲击波，经过皮肤、脂肪、内脏到达输尿管部位，这种能量在输尿管结石表面会产生爆破效应，从而造成粉碎结石的治疗目的。但是这种治疗手段，在整个能量传递过程中，能量衰减、消耗较大，所以体外冲击波碎石所造成的问题是碎石效率较低。通常情况下，1cm左右的输尿管结石，一次体外冲击波碎石，成功碎石的可能性＜50%。因此绝大多数输尿管结石患者，一旦决定接受体外碎石的方案，应该做好2次，甚至更多次的体外碎石的准备，每次体外碎石的间隔在输尿管部位应该＞1周。另外对于多次接受过体外冲击波碎石，仍未排出的患者，一定要及早调整治疗方案，及早从体外冲击波碎石的方案，调整为输尿管内窥镜下取石。对于粉碎效果满意的部分患者，通过手术以后大量饮水，配合口服α受体阻断剂、运动等，通常1-2周结石的残块可以排出。如果结石治疗后1-2周复查没有排出，应该慎重考虑下一步的治疗方案。

输尿管结石会造成典型或者强烈的肾绞痛症状，主要表现为强烈、突然的腰痛、下腹疼痛、会阴部疼痛，同时伴有强烈的恶心、呕吐，个别患者还会有肉眼血尿，多数患者会有尿常规检测的镜下血尿。对于输尿管结石疼痛的病人，通常认为是结石在活动的表现，即结石在输尿管内从上而下的滚动过程，为机体对结石排出的代偿性反应，疼痛是较好的排石现象。但是在临床上，很多病人在疼痛过程中出现突然不疼，从而误认为结石已经排出体外，虽然不排除这种可能，结石一旦排到输尿管外以后，结石所造成的绞痛、输尿管痉挛疼痛的症状会完全消失。在临床接诊过程中，会有大量病人的结石疼痛感突然消失，其原因主要是结石运动停滞，所以这种情况非但不是结石排出的良好信号，而是结石停止排出的征兆。因此对于结石不疼的病人，一定要进行CT或B超复查，如果发现结石滞留在输尿管内，应该及时进行体外碎石或输尿管内窥镜下碎石手术治疗。

输尿管结石可以考虑进行体外冲击波碎石，尤其是对于上段小体积单发的输尿管结石，体外冲击波碎石是不错的治疗方案和选择。在体外冲击波碎石治疗过程中，患者通常需要通过侧卧位在专用设备床，另外一端有专门的能量发射器，对准结石部位，进行发送冲击波的过程。冲击波经过皮肤、皮下脂肪、肌肉层以及空腔脏器，比如肠管等，到达输尿管结石部位以后，冲击波会在结石表面形成小能量爆破，从而对结石产生较好的粉碎效果。在整个治疗过程中，患者并没有特别强烈的不适感，但是操作角度来讲，也有部分患者会反映在接受冲击波治疗过程中，皮肤部位存在疼痛感，这种疼痛感不影响患者对治疗过程的配合程度。因此对于接受体外冲击波碎石的患者，不必有严重的心理负担。体外冲击波碎石是比较理想、痛苦较小的门诊治疗方案，可接受程度较高。