刘红

胰腺癌较容易出现疼痛，目前疼痛按照量表从0-10分评分，强度从不疼到剧烈疼痛，完全不能忍受为10分，患者根据评分表自行评判。胰腺癌疼痛，尤其在晚期情况下疼痛较剧烈，较多患者达到8-9分甚至是10分状态，此疼痛需要准确评判，评判之后进行止痛治疗。按照WHO三阶梯镇痛原则，给患者选择解热镇痛药，包括弱阿片类或者强阿片类镇痛药。胰腺癌通常使用药物的强度，可能会用强阿片类药物，如吗啡制剂、剂释片或者缓释片，包括美施康定、多瑞吉，或者使用剂释吗啡，片剂以及针剂吗啡进行处理，使患者达到无痛状态较重要。胰腺癌疼痛原因，主要是肿瘤侵犯导致神经根压痛较严重，所以需要重视患者疼痛情况。

胰腺癌是一个非常严重的疾病，有没有救涉及到疾病分期和治疗方式。早期胰腺癌有手术机会，5年存活率较高，但我国大部分胰腺癌为中晚期，5年存活率较低，仅5%-10%，及早发现胰腺癌有助于延长患者生存期。胰腺癌根据起源的部位不一样，分为胰头、胰体和胰尾的肿瘤：1、胰头癌：跟十二指肠和胆道系统关系密切，随肿瘤长大会出现阻塞性黄疸，表现为面色发黄、黄疸指数升高，这时需做内引流或外引流来治疗黄疸；2、胰体、胰尾癌：如果肿瘤较大，会出现腹痛、腹泻、上腹部隐痛、不明原因的体重下降。胰腺检查最重要的是去做B超或CT，主要通过穿刺活检诊断，包括超声内镜下穿刺活检、CT导向穿刺活检，常见的还是B超引导下的穿刺活检，来进一步明确病理诊断。然后进行相应检查来分期，如果没有转移，仅局限在局部，根据与周围血管的关系，通过进行MDT(多学科诊疗)讨论，和外科医生探讨手术可能性，相应手术能使患者获益。但如果无手术指征，目前有些有效的化疗药物，如白蛋白紫杉醇、吉西他滨、卡培他滨、奥沙利铂等，能使胰腺癌患者生存获益，此外还有放疗、免疫治疗，新的研究提示也能获益。如果患有胰腺癌，需找专业团队进行诊断和治疗，能有效提高胰腺癌生存率。

胰腺癌症状的特异性较差，常见的胰腺癌症状有以下几点：1、消瘦：患者会出现不明原因的消瘦、体重下降，短期内下降5公斤或者10公斤，甚至是15公斤；2、消化不良：患者可有腹痛、腹泻等消化不良的表现，其中腹痛较为常见，甚至会出现剧烈腰痛；3、其他症状：如果合并有神经内分泌功能异常，可能会合并相应的症状，如潮热或与兴奋性相关的症状，但发生概率较低。一旦出现以上症状，建议患者及时检查。如查血、肿瘤标志物，尤其是CA19-9，另外还可以通过B超、增强CT发现胰腺是否有占位。如果发现胰腺有占位，合并有CA19-9的增高，可以做穿刺活检，常见方法是超声内镜下的穿刺活检，通过内镜进入到胃，通过探头发现胰腺的局部病灶，之后再用细针穿刺取活检来明确诊断。

胰腺位于腹腔腹膜后一个重要脏器，胰腺分为胰头、胰体与胰尾，胰头、胰体、胰尾均可能发生肿瘤，常见情况如下：1、胰头：临床上经常会发现胰头有占位，通过CT或者磁共振，可以明确判断肿瘤的位置，与周围器官以及周围血管的关系，准确判断是否有手术指征；2、胰体或者胰尾肿瘤：通过CT或者磁共振可以看到肿瘤的大小、数目以及与局部周围器官的关系。如果发现胰腺癌，需要查CA19-9或者影像学诊断，对胰腺位置判断较重要，其位置与周围器官关系决定能否进行手术治疗。如果能做根治性的手术则给予外科手术治疗，能够延长患者生存期。部分患者通过转化治疗，从不可切变成可切，此时采用化疗或者放疗，使肿瘤从大变小，能够通过MDT讨论可能有帮助。部分患者可能没有手术机会，比如胰头出现占位合并梗阻性黄疸，此时可能要做穿刺引流，解除黄疸为后续全身治疗做准备。

腹泻1年多不一定是肠癌，引起腹泻的原因比较多，如慢性结肠炎、溃疡性结肠病、胃肠功能紊乱、菌群失调等。出现腹泻应积极查找原因，需要行大便常规检查，判断是否有隐血，还有进行肠镜检查，来明确腹泻原因是炎症还是肿瘤。如果是肿瘤，通过肠镜可以发现新生物，明确部位并取活检来确诊。出现腹泻需要进行系统诊治，就诊于消化内科，给予相应的检查。如果发现新生物并确诊为肠癌，需要进行肠癌的系列检查，包括分期、体能状态的检查，继而确定治疗模式，同时对健康状态进行密切观察和随访。如果大便性状发生改变，出现腹痛、腹泻、便秘，或腹痛、腹泻、便秘交替进行，这时需进一步行肠镜检查，明确是否发生了肠道病变。

肠癌的典型症状是腹痛、腹泻、便秘、血便、腹部包块，部分患者会交替出现便秘和腹泻。不典型症状是轻度上消化道不适、腹部隐痛，部分患者出现贫血，表现为头痛、头晕、乏力，经过肠镜检查会发现肠道有新生物。 肠癌又可以分为结肠癌和直肠癌，主要情况如下：1、直肠癌：位于消化道的末端，会出现肛门区坠胀感等不适，也会出现大便出血，比较容易发现；2、结肠癌：结肠分为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠，结肠癌分为左半结肠癌和右半结肠癌。左半结肠癌常发生肠梗阻或腹泻，右半结肠癌常会出现腹痛或局部包块。当出现上述腹部症状，建议及时就医，甚至做肠镜判断是否有新生物，以便及早诊断。

直肠癌的治疗中比较重要的是提高早期发现率，因为早期肠癌5年存活率达到90%以上。早期不治疗发展到晚期的时间，与肿瘤的生物学行为密切相关。如果肿瘤生物学行为比较差，如合并有BRAF突变、HER2阳性、KRAS突变，这类肿瘤的生长会呈指数级增长，容易出现肿瘤的快速增长和转移，如出现肝脏、肺部、骨头、腹腔、腹膜的转移。其发展时间因人而异，比较常见的是在1年左右。晚期与早期的治疗模式不同，存活率也不同。如果早期发现肠癌，建议患者及早就医，通过积极、专业的诊治，患者5年存活率会显著提高。如果是直肠癌晚期也不用过度担心，因为目前有较多的新药物和新的治疗手段，即使是肠癌晚期，如果有NED(无疾病状态)的机会，患者5年存活率还可以达到30%-40%。所以患者要对健康负责，做好自我良好的健康管理。

CT是重要的肠癌检查，准确率可以达到80%-90%。肠道分为升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠等，通过CT增强扫描或相应的充气检查，可以明确肿瘤部位以及明确周围组织、器官、淋巴结的侵犯程度。但CT只能提供影像学诊断，不能获得患者病理检查结果。而肠癌定性诊断，重要的是做肠镜检查，将内镜伸入肠道，观察新生物的体积、部位、性状，必要时取活检，在显微镜下寻找癌细胞来确诊肠癌。CT对于肠癌的诊断可作为分期检查，判断与周围器官的关系，评估手术可能性。此外患者还要查血，包括血常规、肝肾功能、肿瘤标志物，考虑行系统治疗时，还要评估心肺功能，判断有无远处转移等相应检查。

根据目前的用药原则，针对癌性疼痛有三阶梯用药，具体情况如下：1、解热镇痛药：代表药物包括双氯芬酸钠栓、塞来昔布等；2、弱阿片类镇痛药：如氨酚羟考酮类；3、强阿片类镇痛药：包括吗啡的缓释片、剂释片，还有盐酸羟考酮、多瑞吉透皮贴；上述三阶梯镇痛药物使用前，通常需要对患者疼痛程度给予评分，0分是不疼的状态，10分是疼得达到极限，不能再忍受的状态。患者根据主观感受，在量表上对疼痛进行评分，按评分的疼痛程度如轻度、中度、重度，来选择对应的一阶梯、二阶梯、三阶梯镇痛药，必要时几个阶梯镇痛药联合使用。疼痛比较显著时，给予吗啡滴定，维持持续给药的状态，最终使患者达到无痛状态。所以癌痛治疗的具体使用，可能需要专科医生进行用药指导和管理。

晚期肠癌目前常用的靶向药物为抗血管生成药物，包括VEGF(血管内皮生长因子)单抗、EGFR(表皮生长因子受体)单抗，EGFR单抗包括帕尼单抗、西妥昔单抗等。晚期肠癌的药物选择比较多，根据治疗目标以及肿瘤部位和基因的状态，选择相应的靶向药物联合化疗比较常见。这时靶向药物的选择，需要进行专科咨询。除了上述针剂的靶向药物，还有口服的靶向药物可以用于肠癌的三线治疗。比如口服抗血管生成药物包括瑞戈非尼、呋喹替尼，能有效控制肿瘤生长和延长患者生存期。目前常用的口服化疗药物，包括5-FU(5-氟尿嘧啶)类药物，如卡培他滨等，可以应用于一线治疗，还有TAS-102(曲氟尿苷替匹嘧啶片)用于三线治疗。对于晚期肠癌而言，普通化疗有效率只有50%，但配合靶向药物有效率≥70%。如果经费条件允许，有适应证，能耐受靶向药物，建议患者选择使用靶向药物。