范书英

心肌炎的最佳治疗方法应该是休息，因为心肌炎顾名思义是心肌发生炎症，炎症是免疫性的炎症，最主要的是休息，没有特殊的药物进行针对性治疗，休息的目的是为减轻心脏负荷，促进心肌修复，除了休息之外还可以用营养心肌的药物。 一般情况下心肌炎通过休息可以痊愈、好转，但是有的时候是特别重的暴发性心肌炎，单纯靠休息不可以痊愈，需要到医院治疗，除了给予营养心肌的药物之外，还可以用免疫抑制剂。病人病情特别重的时候还可以给予器械治疗，叫ECMO，就是体外膜肺氧合，给心肌充足的时间休息，能够让心肌尽快修复。

病毒性心肌炎通常是由病毒引起，常引起病毒性心肌炎的病毒为柯萨奇病毒、埃可病毒、EB病毒、肝炎病毒、腺病毒、流感病毒等，其中以柯萨奇病毒最为多见，以EB病毒较为严重。之所以发生病毒性心肌炎，通常由于病毒本身能够直接侵犯心肌，或病毒通过免疫反应损伤心肌。患有病毒性心肌炎时通常可以发现心肌细胞肿胀、苍白、水肿，其收缩功能减弱。病毒性心肌炎的病人通常在发病前1-3周，会出现上呼吸道或消化道感染，之后逐渐出现临床症状。轻症病人可能只有心悸，重症病人可能出现心源性休克、心力衰竭，甚至猝死，部分病人可能表现为呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，出现极度乏力、头晕，甚至晕厥等。

心肌炎患者的存活时间需根据病情综合判断，不能一概而论。心肌炎预后情况不同，1/3的心肌炎患者可痊愈，所以无论病情如何，均可能完全恢复。如果疾病迁延不愈，炎症反应持续进行，心肌炎逐渐可能进展为扩张型心肌病，即心肌炎后心肌病。根据患者病情进展程度不同，部分心功能在Ⅲ-Ⅳ级，且射血分数小于35%的患者，5年生存率约为50%，所以部分患者存活时间可能小于5年。部分患者疾病进展较缓慢，呈慢性、持续性的状态，此时疾病进展时间不确定，取决于心肌炎的炎性活动状态，可能10年才进展到疾病终末期，而此类患者可能存活5年以上。

扩张型的心肌病的患者，不能使用以下药物：1、地平类药物：尤其是非二氢吡啶类药物，如维拉帕米、地尔硫卓等，有抑制心肌收缩力的作用，会导致心衰加重；2、抗心律失常药物：普罗帕酮药物，在扩张型心肌病的患者中，亦不建议使用，此药同样会抑制心肌的收缩，导致心衰的加重。此外特殊药物，如β受体阻断剂，洛尔类药物，在初期应用的时候，同样有抑制心肌收缩的作用，降低心脏射血分数，但扩张型心肌病的患者可以使用，因为长期应用β受体阻断剂，有预防猝死的作用，而扩张型心肌病的患者，最主要的死因，是心衰加重和恶性心律失常，并且长期应用此药物，亦会改善心脏的收缩功能，提高射血分数，一般3个月之后，药物的有效作用就会显现。

心肌缺血是由于供应心肌的血管出问题所引起，通常情况下冠状动脉也就是供应心肌的血管狭窄75%的时候，会影响到心肌供血。对于狭窄的管道，最有效的方法是把管道的堵塞打开、疏通，所以解决的办法自然就是通过介入的方法植入支架，撑开血管。 除了这种办法，还可以应用药物减轻心脏缺血，目的是减少心脏耗氧，比如通过减慢心率、减少心脏耗氧可以有效的扩张阻塞冠脉，比如心脏血管75%狭窄，应用药物之后可能扩张，增加冠脉血流，但这两个方法相比，器械的治疗要远远好于药物治疗。

运动可以降血压，但并不能在短时间内降血压，而是持续不断的过程，至少要坚持运动锻炼3个月以上才能够起到比较明显的作用。另外每周至少要保证5次以上的运动，每次持续时间要在30分钟以上，每周的运动总时间要超过150分钟才能达到降压的目的。另外在运动时要追求靶心率，只有达到靶心率时，才能使心脏的功能得到锻炼、发挥更好的降压效果。运动时要达到最大心率的60%或者是80%，最大心率的计算方法是用220减去年龄。将最大心率乘以60%是运动时候的底限心率，乘以80%是运动时候的高限心率，在上下限的心率之间进行运动效果比较好。

室性早搏并不会必死，大部分室性早搏，并非恶性早搏。若患者室性早搏，应根据症状查找原因，进行调整和治疗，具体如下：1、调整生活方式：若患者无器质性心脏病，出现室性早搏通常与甲亢、贫血，或喝酒、抽烟、喝浓茶、喝咖啡以及电解质紊乱等有关。若早搏次数不多，无需药物处理，调整生活方式即可；2、使用药物：若患者早搏较多，症状较明显，可尝试使用抑制早搏的药物减轻症状；3、射频消融术：若患者早搏次数较多，比如24小时，早搏次数占到总心跳次数的20%以上，容易诱发早搏性的心肌病，需要进行治疗。可用药物治疗，亦可用射频消融术，射频消融术治疗效果较好，可避免长期服药引起的副作用；4、及时就诊：患者若为器质性心脏病引起的早搏，则需要密切注意，若出现R-on-T的现象，容易诱发室颤。心脏病引起的早搏，亦容易形成折返导致室性心动过速，室性心动过速恶化后即为心室颤动，此情况较严重，应及时就诊。

每分钟早搏次数>5次说明是频发早搏，频发早搏比偶发早搏严重。通过做24小时动态心电图，发现24小时内早搏的总次数占24小时总心搏数的20%以上，情况也比较严重，因为这时容易诱发心律失常性心肌病，建议应用药物治疗或者射频消融来消除掉早搏，避免诱发心律失常性心肌病。临床上由于早搏次数过多导致的心肌病比较常见，但是可以尽早去除早搏，心律失常性心肌病可以逆转，属于继发性心肌病，相比原发性心肌疾病的预后更好。曾经有病人频发室性早搏，导致心脏扩大，但是经过射频消融后病人的心脏逐步回归正常。出现早搏时要检查24小时动态心电图，以便发现早搏的次数，来决定下一步治疗方案。

早搏心悸的表现，不同的病人表现不同，具体如下：1、心脏跳动时突然停止跳动后又开始跳动，跳动正常后又突然停止跳动；2、心脏跳动时突然跳到嗓子眼，或者突然如失重般跳到腹部；3、心脏跳动时突然心跳较快，然后心脏又停止跳动；4、心脏在正常跳动时突然如锤击般，然后又会恢复，但是之后又会发作。早搏心悸的感觉虽然听起来较重，但实际危害较小，产生早搏建议患者到医院做一份心电图，检查是否能够观察到早搏的位置，在心脏中的位置较高还是较低，位置越高风险越小，位置越低风险越大，还要检查甲状腺功能，检查电解质以及24小时动态心电图。

差异性传导跟室性早搏的区别，主要表现在以下几个方面：1、兴奋部位：室性早搏的兴奋发生部位在心室，而差异性传导的兴奋发生部位是在心室以上，即可以发生在窦房结、心房，或是房室结等交界区性部位。如果心跳在窦房结发放，则属于正常心跳。但因为心跳发生过早，而心脏的左、右束支还没完全恢复，所以其传导速度减慢，出现右束支，或者左束支传导阻滞的图形，称为差传。如果心跳在心房发放，出现房性早搏，同样由于左、右束支的传导性还未恢复，因此也会出现左、右束支传导阻滞的图形。如果是交界区性的早搏，发病机制也相同；2、结果不同：由于兴奋部位不同，导致后果不一样。室性早搏因为发生兴奋的部位更靠下，所以其后果更为严重；3、治疗不同：室性早搏的治疗与差异性传导的治疗，在用药方面有较大差异。