徐英辉

肺腺癌患者出现骨转移属于临床上常见的情况，可以表现为局部骨质疼痛，有时比较轻微，活动之后加剧，可能在静止状态下也会出现疼痛，对骨质破坏比较严重。另外，患者可能还会出现局部肿物形成，局部皮肤黏膜侵袭、破溃，从而出现相应的问题。此外，患者可能还可出现椎体、脊柱的骨转移，骨转移可压迫到脊髓神经，可引起相应神经支配区的感觉或者运动功能障碍，如下肢活动障碍或者感觉障碍，比如出现麻木或者冷热感觉异常。如果肿瘤侵犯到骶椎相应神经丛，可能会引起尿频。而具体症状需要结合患者具体情况、影像学检查资料分析和判断。对于此类患者，需要以全身治疗为主，结合靶向治疗、免疫治疗或者联合化疗，改善患者的疼痛以及生存状态。

肺腺癌患者PD-L1表达＞1%，则说明为阳性。PD-L1高表达可以作为免疫获益的主要指标，可以选择单药的免疫检查点抑制剂，使用PD-L1的单克隆抗体进行治疗，对于多数患者，该项治疗的疗效实际上比化疗有一定优势。PD-L1中低表达或者是对于阴性患者单用免疫检查点抑制剂，疗效可能不如联合用药方式，即PD-L1的单克隆抗体联合化疗会比较有效。因此，对于此类患者，可以通过PD-L1的表达情况，从而进一步判断后续的治疗策略。

肺腺癌基因检测主要包括EGFR的基因、ALK的融合基因还有ROS1基因，还有部分罕见位点，包括RIGHT、MET、BRAF和NTRK，这些检测在临床上相对较常见，也是常规检测的项目。目前随着检测手段的不断提高，涉及到部分多基因检测或全外显子全基因组检测也在进行中。基因检测方式涉及到基因变化，目前也有相应的靶向药和应用，尤其针对EGFR、ALK、ROS1、BARF和NTRK等基因，目前有相应的药物能够进一步应用。即使是晚期患者在靶向治疗期间，若获得有效疗效，患者生存期可延长3年、5年甚至接近10年，临床上具体问题需结合实际情况进行分析和判断。除基因检测外，还可进行PD-L1等免疫指标检测，但具体适合哪种方案，需要何种方式检测，还要结合实际情况分析和制定。

肺腺癌Ⅳ期即晚期，如果不经过系统的治疗，平均的生存期为0.5-1年左右。肺腺癌作为肺癌的一种特殊病理类型，目前针对性治疗方式较多。部分肺腺癌病人伴有相应的驱动基因改变，即使是Ⅳ期肺腺癌，如果合并有EGFR(表皮生长因子受体)、ALK(间变性淋巴瘤激酶)、PD-L1(程序性死亡受体-配体1)，甚至是其他比较罕见的基因突变，能够应用到相应靶向治疗时，病人的生存期和生活质量都会有所改善。EGFR阳性的病人，可以采用相应的分子靶向药物，如吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼、达克替尼或奥希替尼等，病人的平均生存期可以达到2年甚至以上，部分可以达到4年。ALK阳性的病人如果不经治疗生存期更差，因为恶性程度更高。但是如果应用相应的靶向治疗，这类病人预后更好，如能够合理应用克唑替尼、塞瑞替尼、阿来替尼、劳拉替尼等药物，病人生存期可以达7年，甚至8年，不同的病人要给予不同的分析和判断。部分驱动基因阴性病人也可以采用免疫与化疗相联合，以及后续免疫的维持治疗，在免疫检查点抑制剂的治疗下，生存期也会得到大幅度的提高。

肺腺癌为恶性程度相对较高的一类疾病，对于不同类型的肺腺癌，恶性程度相应有所差别。较为直观的表现是通过病理上的分化程度，如低分化、中分化、高分化。目前应根据肺腺癌不同的分子亚型，以及病理的分化程度，来综合考虑肺腺癌恶性程度的高低，具体情况如下：1、低分化肺腺癌：恶性程度相对较高，主要是因癌细胞分化程度较差，异型性较大，易发生增殖、转移，故低分化肿瘤为恶性程度较高的一类疾病，可影响到患者的预后；2、高分化的恶性肿瘤：相对较惰性，生长相对较慢，发现时相对较早期，故可通过根治性手术进行治疗。亦有高分化的肿瘤未及早发现，可能会出现晚期，或全身转移的情况；3、中分化的肺腺癌：是基于低分化肺腺癌和高分化肺腺癌之间的一种分化程度。4、其他情况：应观察肺腺癌是否合并相应驱动基因的改变，如合并有ALK融合基因变化的恶性肺腺癌，恶性程度较高，此类疾病若不经治疗，中位生存期大概为0.5年。若为合并EGFR基因的肿瘤，恶性程度亦相对较高，因均属于癌基因的激活。

肺腺癌诊断后，不经治疗多久能够演变成晚期，没有一概而论的结论。 本身癌细胞恶性程度相对较低的肺腺癌，如高分化的肺腺癌，生长相对较慢，而且不容易发生侵袭转移，在正常生长的情况下，可能会持续半年，或更久的时间，逐渐随着肿瘤病灶的长大以及可能形成远处的转移倾向，变成晚期疾病。 本身癌细胞恶性程度很高的肺腺癌，可能在非常早期，形成非常小的结节性病变。 肿瘤细胞的活跃程度高，可能通过血液系统、淋巴系统，发生远处的淋巴结，以及远处器官脏器的转移，包括肝脏转移、骨转移、脑转移、肾上腺转移，出现相关的问题，可能演变为晚期。 部分病人一般在三个月之内发生上述情况，因此诊断为肺腺癌时，要及早给予相应的治疗，以避免病情的延误，出现疾病进一步的进展。

肺腺癌如果出现骨转移，说明是相对晚期的疾病，病人生存期通常为1-1.5年，但此为既往数据统计。目前针对这类病人，后续因涉及到治疗方式的变化和革新，越来越多的新药物逐渐运用到临床，也使这类病人的生存期进一步的延长。有些病人通过系统的治疗，可以延长3-5年，甚至更久时间，可以使这类晚期病人的具体治疗，作为慢性疾病管理。因此对于肺腺癌的病人，即使出现骨转移，也不要过度恐慌，首先需要进行基因突变的检测，如EGFR、ALK、ROS-1，以及相关驱动基因的检测。一旦发现阳性基因，后续可以选择相应的靶向药物进行治疗。一旦靶向治疗有效，这类病人的生存期会明显的延长。除靶向治疗以外，免疫检查点抑制剂也是目前研究的治疗方式，可选择单药或联合化疗，也使这类驱动基因阴性的病人即使是晚期，生存期也会明显延长。因此临床上面对不同问题，需要给予个体化的分析和判断，以指导后续的治疗和预后。

肺鳞癌晚期直到临终时，部分病人可能会经过长期的治疗过程。肺鳞癌到晚期时，可能要经过全身系统的治疗，包括免疫治疗、新药的化疗，联合局部的高精尖放疗以及多种治疗方式组合治疗，病人生存期可以进一步延长3-5年，甚至更久的时间。临终过程中，可能病人会经历到疾病的反复，包括再次出现肿瘤、咳嗽、咳痰等。肺鳞癌通常以中心型为主，可能伴有相应的咯血或者胸痛等症状反复出现，可能要更换方案继续治疗，直到临终终末期时。若伴有严重肺部功能障碍或者肝肾功能、心脏功能、神经系统等明显异常，难以代偿的情况，意味着病人的生命受限。所以肺鳞癌从晚期到临终的过程，要经历几线治疗和症状的反复波动。

肺鳞癌出现咯血并不一定提示病情加重，需要根据咯血的性质来判断具体的病情，主要情况如下：1、陈旧性咯血：通常血的颜色相对比较暗红，呈褐色，这种情况可能是之前出现过由于病变的侵犯导致血管破裂，有新鲜出血，随着病情的转归以及相应的治疗，新鲜的血液逐渐形成陈旧性血液，咳出体外时会形成褐色的血痰或者褐色的血液。这种情况并不一定提示病情加重，在整个疾病的过程中是相对比较正常的情况，可以结合影像学指标，进一步判断病变是好转还是加重，从而进一步分析；2、新鲜咯血：部分肺鳞癌的病人可能还会伴有新鲜的咯血，可能与肿瘤的加重有一定相关性，但也并不绝对。随着病变的加重，肿瘤侵犯到新鲜的血管导致血管破裂，形成新鲜的咳痰带血或者直接咳鲜血，这种情况临床需要高度重视，避免出现大咯血而危及到病人生命，但是具体情况还要结合实际的问题来进行分析和判断。

肠癌根据T、N、M不同的分期方式，分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期四个级别。对于涉及的具体分期，T分期包括肿瘤的大小、侵犯的深度，以及与周围组织的侵袭粘连程度来进行T分期。N分期主要是看是否有淋巴结的转移，也叫淋巴结分期，如果有淋巴结转移，要看淋巴结具体转移的数目，是一到三枚，还是更多枚淋巴结，分为N1、N2不同的级别。除此以外，还有M分期，判断是否通过血液转移，如果有其他器官的转移，比如转移到肺部形成肺转移，就是M1有转移。如果没有其他远处器官脏器的转移，就是M0。所以综合考量T、N、M分期，来共同判断肠癌是Ⅰ期，还是Ⅱ期，还是Ⅲ期或者Ⅳ期。对于Ⅰ期、Ⅱ期肠癌，通常是早期疾病，可以通过根治性手术达到治愈的目的。当然根据术后病理情况判断是否要给予术后的辅助治疗策略，避免出现复发和转移的风险。对于Ⅲ期疾病，如果能通过手术，当然也可以通过手术治疗。如果不能立刻给予手术治疗，也要通过新辅助治疗来让其降期，达到手术治疗的目的。而对于晚期的疾病，有时丧失手术治疗的机会。多数要通过全身性系统性的抗肿瘤治疗策略，使这类疾病的生存期进一步延长，生活质量进一步有所改善。