张妮

冠状动脉硬化不是冠心病，但冠心病通常是冠状动脉硬化后发展的结果。临床冠状动脉内斑块可导致管腔狭窄，如果狭窄没有超过50%，定义为冠状动脉粥样硬化，当狭窄超过50%，定义为冠心病。冠状动脉发生斑块，逐渐形成硬化的过程，是心脏疾病的危险因素共同作用的结果，包括血压、血脂、血糖以及吸烟、年龄等，合并的危险因素越多，发生冠状动脉粥样硬化的概率越大。冠状动脉硬化和冠心病的患者基础治疗相同，要控制血压、血脂、血糖等，防止斑块进一步发展。冠心病患者还要改善症状，部分冠心病患者存在心绞痛，需要用扩血管的药物减少心绞痛发作。部分患者需要根据狭窄程度治疗，重度狭窄，即超过75％的管腔狭窄，需要进行介入治疗或外科手术治疗。

心律失常猝死的先兆，包括以下几个方面：1、心慌：发生心律失常时，能猝死的就是室性心律失常，包括室性心动过速、心室颤动、尖端扭转型室性心动过速，最主要感觉先期就是心慌；2、出冷汗：面色苍白；3、低血压：出现了低灌注的现象；4、黑蒙：低灌注引起脑供血不足，发生眼前发黑的情况；5、基础病因：如急性心梗会有胸疼的情况。如果发生了心慌，或者出大汗，面色苍白、无力，而且出汗是冷汗，应该赶快去医院或求助旁边的人，帮忙打电话叫急救去医院。如果发生在家里，如果还有机会可以测量血压，也能看到脉搏，可以了解基本生命体征。

长期使用胺碘酮，可能存在以下几个方面的不良反应：1、心电图QT间期延长：并没有较多临床症状，需通过心电图来关注。正常QT间期在440ms内，若在用药过程中，发现QT间期逐渐升高，超过480ms，处于警戒线，当超过500ms时，易发生尖端扭转型的室速、室颤，此时需停用胺碘酮；2、影响甲状腺功能：因胺碘酮含有碘离子，故在用药过程中，要定期复查甲状腺功能；3、影响肺脏：胺碘酮会对肺脏、肺间质产生改变，部分长期应用胺碘酮的患者，会产生肺间质的纤维化；4、影响肝功能：此项影响较易被忽略。并不是长期服用胺碘酮才会影响肝功能，部分患者在服用胺碘酮的前2周，可能通过生化检查就会看到肝酶升高，或有可能早期没有，后期在查血时，发现肝酶升高。此时，部分患者的肝酶升高较明显，可能需要停药，若必须使用胺碘酮，应在保肝的治疗下，才能继续用药。

心衰的早期症状主要表现为活动耐量下降，心功能分级也是根据活动耐量情况进行分级，心功能Ⅰ级为正常，心功能Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级便属心功能下降。若日常家务活或行走时出现胸闷、气短、呼吸困难、乏力、喘息等症状，便是心功能Ⅱ级，也属心衰早期。有慢性心脏病病史如高血压病人，近期出现血压波动以及上述症状，或有冠心病、长期房颤、心律失常、瓣膜病、心肌病的病人，出现了上述症状，便要警惕，可能出现了心功能波动、早期心衰。需积极进行干预，积极进行原发病的治疗。可以去医院做相应检查如心脏超声，同时检查血中BNP(B型钠尿肽)是否在正常范围内。

肥厚型心肌病并不能根治，大部分肥厚型心肌病属于遗传性疾病，是心脏肌球蛋白基因发生突变引发，而且肥厚型心肌病大多呈现家族遗传特性，比如父亲有肥厚型心肌病，可能下一代当中检出肥厚型心肌病的概率明显增加。临床上一旦发现肥厚型心肌病，会让患者做家系基因异常检测，对他的上一代和下一代进行基因检测，即使没有家系遗传，单纯肥厚型心肌病临床治疗也不能得到根治。所有治疗肥厚型心肌病的方式，都是改善病人生活质量、延长生命。现阶段治疗包括药物治疗、非药物治疗、介入治疗或者外科手术切除肥厚部分，但不能达到根治效果。

心肌缺血未必会有心跳加快，两者并不一定同时出现。慢性心脏缺血，如冠心病、稳定型心绞痛，可能冠脉狭窄已经存在，但并没有太多缺血症状。因为在日常活动状态下，心脏虽然狭窄，但是供血尚可，此时心跳变化可能不明显。当发生不稳定型心绞痛时，可能病人最多的症状是胸闷、胸疼，并没有感到明显心慌，心率变化并不明显。只有心绞痛非常严重时，病人因为疼痛伴有交感神经兴奋，会带来心率增快，比如严重心梗出现心力衰竭时，表现为心率增快、血压下降，属于冠心病中的严重类型。冠心病对心率影响并不大，但在冠心病的长期管理中，心率管理属于较重要的环节。如果心率超过60次/分以上，说明管理没有达标。不稳定型心绞痛的年轻病人应该将静息心率控制在50-55次/分，年纪较大的病人，静息心跳应该控制在55-60次/分。心率减慢有利于减少心脏耗氧，对心脏有保护作用。

27岁患者出现心肌缺血是否严重，需根据缺血具体情况进行判断。若明确该患者存在冠心病，则需根据冠心病程度判断，如果进行冠脉CT或冠脉造影提示较严重，可能需植入支架，更严重者可能需进行搭桥手术，但27岁患者进行搭桥概率较低。通常可能仅在心电图上观察到患者存在缺血改变，但实际不一定患有冠心病，因而当出现心电图异常表现时，还需结合患者具体情况而定。若患者并无明显高血压、糖尿病或血脂异常等"三高"症状，也无心脏缺血症状，则通常并不严重也可能并非患有冠心病。但如果患者明确存在"三高"中任意一种，如多年糖尿病患者有吸烟习惯和家族史，同时心电图也观察到异常，患者自身也存在症状，此时应进行进一步检查以明确具体病变情况。在药物干预同时，如果患者病情程度较重，还需进行进一步介入治疗方法，而非单纯依据心电图评估患者缺血严重程度。

美西律治疗早搏的疗效因人而异，如果对早搏比较敏感，在服用1周左右的时间就可以看到早搏数量的减少，可以通过听诊或者做动态心电图关注药物疗效问题。大多数患者在早搏比较多时吃美西律，服药之后，如果是在住院期间，应每天给患者查体时听诊，1分钟的早搏数量可以有明显的对比。美西律治疗早搏从有到无的过程需要多久很难界定，一般建议患者口服药物3个月之后做动态心电图的监测，看经过治疗之后早搏数量减少到何种程度。如果治疗前早搏次数很多，比如24小时在5000次以上，经过治疗之后24小时剩到100次以内，可能也不会立马去把药物停用，会逐渐减少用量再观察，根据情况停用药物。

患者出现早搏等心律失常时，服用的药物包括西药和中药。患者如果早搏比较多，可以选择稳心颗粒或者参松养心胶囊等中成药，对于早搏的治疗有较多的临床证据，效果也比较明显。而西药针对于不同的早搏，用药有一定的选择性，主要包括以下几种：1、房性早搏：患者可以应用普罗帕酮，即ⅠC类的抗心律失常药以及β受体阻断剂，比如倍他乐克、阿替洛尔，属于Ⅱ类的抗心律失常药。另外，患者还可以用Ⅳ类的抗心律失常药，比如合心爽、维拉帕米等；2、室性早搏：通常选择ⅠB或ⅠC类的抗心律失常药，比如美西律、普罗帕酮，也可选择β受体阻断剂、Ⅲ类抗心律失常药，比如胺碘酮、索他洛尔等。另外，患者出现室性早搏，应明确是否有原发病，比如心肌病、冠心病、心衰，如果有原发病，在用药时应尽量避免应用Ⅰ类抗心律失常药，即普罗帕酮、美西律，而应使用β受体阻断剂或Ⅲ类抗心律失常药，比如胺碘酮等。

临床上暂无治疗室性早搏特效药，但治疗室性早搏有以下几大类抗心律失常药物可以选择：1、ⅠB类或者ⅠC类抗心律失常药：ⅠB类代表药是美西律，ⅠC类是普罗帕酮；2、Ⅱ类抗心律失常药：如β受体阻断剂；3、Ⅲ类抗心律失常药：临床上比较常用的是胺碘酮、索他洛尔等；4、中成药：如稳心颗粒、参松养心胶囊。室性早搏的治疗要明确早搏数量，在查体或者心电图中发现早搏或者自觉到心悸、心慌，要明确是室性或房性早搏，建议做24小时动态心电图检查，明确室性早搏总量以及是否需要抗心律失常药物治疗。早搏量较少时，比如≤100次/天，偶发早搏可以不用药。当早搏数量比较多、频发时，比如早搏量>6次/分，如果患者明确存在心慌，可以选择其中一种抗心律失常药进行治疗，短期内服用不会有较多不良反应。如果早搏比较多，出现超过1万次/天的单形性室性早搏，可以考虑做射频消融术，可以根治室性早搏，也可以避免长期服用药物。