王雪

确定腹水的方法如下： 1、腹水的定量诊断除影像学检查外，主要依靠腹部叩诊，腹水到500ml时可以用肘膝位叩诊证实； 2、腹水在1000ml以上时，患者做移动性浊音检查可出现阳性； 3、大量腹水时患者两侧肋腹膨出如蛙腹，检查时可有液波震颤阳性； 4、少量腹水需要超声检查，B超是检查腹水最方便的方法，也可进行腹部CT、核磁共振，但是费用相对较高。 腹水指腹腔内游离液体过度积聚，属于体征而不是疾病，很多疾病可以导致腹水。正常人腹腔只有少量液体，不超过200ml，任何病理状态下导致腹腔内液体量超过200ml都称为腹水。

大便出鲜血就是便血，并且出血部位比较低，最常见的原因是痔疮，痔疮出血就是便血，鲜红的血滴在大便表面上，有时病人在大便干时出现。便血的病人大部分出血量并不是很大，就是少量出血，不会影响到生命体征，但是也有少见的病例，痔疮也会引起消化道大量出血，甚至血色素降得非常多。 除了痔疮以外的还有其它的原因如直肠和乙状结肠息肉和肿瘤，小的息肉一般也不会出血，但是大的息肉血管供应非常好，表面出现溃疡时就会出现便血，尤其是比较低位的可以出现鲜血，便出来是鲜血。还有结肠肿瘤，很多结肠肿瘤的病人会出现便血，而且比较低位时会出现鲜血，消化道疾病，如缺血性肠炎，出血量比较大时也可以出现便鲜血，结肠的毛细血管扩张也可以出现便鲜血。便血不一定是比较严重的疾病，但是除了痔疮以外，其它疾病需要重视，慎重处理，认真检查，给予一定的治疗。

原发性肝癌，手术方式有很多，分几类： 1、开腹手术切除。因为切口比较长，一般常规做大概20cm左右的切口，所以恢复相对比较慢，即使顺利术后大概一周左右，手术切口相对愈合比较好，可以出院； 2、腹腔镜肝肿瘤切除，腹腔镜手术创伤比较小，因为3cm左右的洞就把肿瘤取出来，所以恢复的较快，一般常规顺利术后大概3天左右就可以出院； 3、射频、微波治疗，创伤更小，很多病人其实手术当天没有特殊情况就可以出院，还有很多病人术后可能会出现各种并发症情况。肝癌术后并发症最常见的是肝脏功能的衰竭，肝脏功能衰竭会出现大量的腹水，术后恢复相对较慢，住院时间会比较长。

原发性肝癌术后要进行常规复查，一般术后1-2年之内需要2-3个月复查一次，2年以后3-6个月复查一次，术后3年以上可以半年复查一次。肝癌的患者很多伴有甲胎蛋白明显升高，这种指标的特异性相对比较高。一般术前比较高，术后很快就要下降。复发的时候又很快升高，所以AFP是复查必要的项目，影像学检查也是必须的，根据具体情况可以选择B超、CT、磁共振以及肝动脉的造影等。 另外肝功能的检查，血常规的检查也是必须复查的项目。其实肝癌术后的复查对肝癌患者很重要，很多人忽视术后的复查，实际上术后的复查特别重要。如果术后的复发早发现，早治疗，也会达很好的治疗效果，所以复查特别重要。

原发性肝癌是恶性程度比较高的恶性肿瘤，从临床研究来看，复发率很高，很难达到手术以后终生不复发。实际肝癌，特别是微小肝癌，手术切除时五年生存率能达到90%。小肝癌的患者根治切除术后五年生存率能达75%，当然随着肿瘤越大，切除术后的五年生存率越来越低。所以在临床上还是要求早发现早治疗，如果术后复发，可以按照新发的肿瘤看待。如果复发以后肿瘤可以做手术，跟初期发现肿瘤是一样的处理方式，原发性肝癌的复发率很高。

原发性肝癌都会出现转移的情况，原发性肝炎也不除外，但是原发性肝癌在很多研究发现，在发展的过程中很容易侵犯门静脉系统，形成门静脉癌栓，因此最容易发生肝内转移。所以这就是原发性肝癌是多发的肿瘤原因。 肝癌也可以通过血液和淋巴系统向肝外器官的转移，比如最常见的肺、骨骼、肾脏、肾上腺、脑器官。当然可以直接侵犯到肝脏周围的器官，因为肝脏周围也有很多器官，结肠、胃、膈肌、十二指肠。比较常见的是腹膜种植转移，特别是癌肿破裂以后，随着血夜循环肿瘤细胞流到腹腔。有些肿瘤细胞遇到比较合适的地点，会逐渐长大形成癌症，称腹膜的种植转移。

早期肝腹水多见于肝硬化、重症肝炎患者。肝硬化患者多见于慢性乙型肝炎以及慢性丙型肝炎患者。早期患者一般不会有特殊改变，可能会出现乏力、进食下降、刷牙时牙龈出血情况。对于肝硬化失代偿期的患者，部分患者会出现腹腔积液，是由于血浆白蛋白降低所致。患者肝功能损伤，肝脏合成白蛋白的能力下降，血清白蛋白水平降低，所以患者应该经常检查肝功能以及腹部B超。少量腹水没有明显症状，经常是腹部B超检查时发现。 腹水的症状主要是患者自觉腹胀，腹围增加，感觉腰带变短，体重增加。如果常规检查发现白蛋白降低，做B超发现有腹腔积液，这时就按腹水治疗，如补充白蛋白、限盐、限水、利尿。如果是大量腹水，要补充白蛋白，如果效果不好，还会放腹水，引流之后白蛋白升高，腹水都会有较好改善。

肝硬化腹水的患者发热，尤其是高热，首先要考虑是自发性腹膜炎还是有其它部位感染，常见的是自发性腹膜炎。肝硬化患者的肠道细菌过度生长和肠壁通透性增加，使肠腔内细菌可发生异位，通过肠系膜的淋巴结进入循环系统产生菌血症，由于患者单核吞噬细胞系统活性减退，以及腹水抗菌能力下降，就容易发生自发性腹膜炎。这种情况常表现为短期内腹水迅速增加，伴有腹痛、腹胀、发热，严重患者体温较高，少数患者甚至可出现血压下降。患者在短期内腹水迅速增加，腹水检查白细胞＞500×10^6/L，中性粒细胞＞250×10^9/L，就可以诊断自发性腹膜炎。腹水培养结果往往是革兰氏阴性菌的腹水感染。 治疗主要是抗生素治疗，尤其是高热的自发性腹膜炎患者，一般会给经验性抗生素治疗。抗生素首选头孢三代，在用药48小时以后再做腹水检查。如果中性粒细胞减少一半，可以认为抗生素治疗有效，这时患者症状会缓解。高危患者可考虑口服环丙沙星预防。

肝性腹水形成机制是多种因素综合作用的结果，最主要原因是门静脉压力增高。正常时肝窦压力较低，0-2mmHg，虽然肝窦内皮间隙可以自由通过白蛋白，但肝窦压低可以防止其从肝窦到Disse间隙，而门静脉高压时肝窦压升高，＞10mmHg就可使大量液体包括白蛋白漏到Disse间隙，导致肝脏淋巴液生成过多，肝硬化患者淋巴液常是正常人的20倍，胸导管不能引流过多的淋巴液时，就会从肝包膜直接漏入腹腔形成腹水。 肝窦压升高还可造成肝内压力受体激活，通过肝肾反射减少肾脏对钠的排泄，加重水钠潴留。肝硬化门脉高压时存在高动力循环，内脏动脉扩张，大量血液滞留在扩张动脉内，导致有效循环血容量下降，从而激活交感神经系统、肾素血管紧张素系统，抗利尿激素释放增加，造成肾血管收缩、钠水潴留，潴留液体到组织间隙。此外，还有白蛋白下降导致血浆胶体渗透压降低等。

肝腹水患者腹胀可能会影响到进食，一般治疗腹水是控制水和钠摄入，轻度钠潴留患者钠摄入量限制在每天1-1.5g食盐，达到钠负平衡，应用利尿剂时可以适当增加钠摄入；中到重度钠潴留患者应该限制在每天0.5g食盐，但很难做到。轻中度腹水患者限钠治疗和卧床休息以后，腹水可以自行消失。低钠血症患者应该限制水的摄入，一天水摄入可以在800-1000ml。 除限水限钠之外，可以用利尿剂，利尿剂最常选用的是螺内酯。除螺内酯以外，还可加袢利尿剂，即呋塞米。除利尿剂以外，还可补充白蛋白治疗，补充白蛋白可以提高胶体渗透压促进腹水消失。对于顽固性腹水，还可有其它治疗，比如大量放腹水、输白蛋白、自身腹水浓缩回输、经颈静脉肝内门体分流术、腹腔颈内静脉分流术。