林云华

右输尿管结石伴右肾积水是否严重，需判断结石梗阻时间以及积水程度，主要有以下几种情况：1、不算严重：如果患者的右输尿管结石梗阻的时间较短，积水处于轻度状态，这种情况不算严重，只要及时处理结石，积水通常均能自行缓解；2、比较严重：如果结石梗阻时间较长，例如已经几周甚至几个月，积水程度也会相应加重，属于比较严重的问题，因为肾积水时间过长或者程度过重，肾脏的功能将会发生不可逆的损害，即使以后将结石处理，积水缓解，肾功能也会发生一定程度的不可逆损害，也就是该患者的右肾功能，即使尽最大可能恢复，也恢复不到无病变的左肾状态；3、十分严重：结石患者有时合并积水，还会导致尿路的感染，如果引起肾积脓，对肾脏的损伤会加倍，这种情况十分严重，有可能导致感染中毒性休克。需要尽快引流，在控制感染的前提下，再进行结石手术。因此结石一旦引起积水，无论是否严重均应该尽快处理，否则轻病有可能会拖成重病，丢失肾脏功能则十分可惜。

肾结石碎石对肾可能会造成轻微损伤，并不是完全无创，肾结石碎石通常分为以下几种方式：1、体外碎石：又称为体外冲击波碎石，是将能量聚焦以后传输到体内，除了碎结石以外，周边的肾脏组织会受到不同程度的能量冲击，手术以后患者会出现血尿、疼痛等症状，一般不会过于严重，肾脏通过2-4周的时间能够基本修复，体外碎石需要要限制次数，一般需要控制在3次以内，过多次数频繁碎石可能导致肾脏血肿，甚至肾脏破裂等严重并发症；2、体内碎石：又称为手术碎石，一般使用输尿管软镜或经皮肾镜进行操作。经皮肾镜需要在肾上打一个通道，对肾脏会造成一定损伤，软镜虽然对肾脏本身没有直接的创伤，但软镜可能造成激光的高温与碎石迸溅，也会导致轻微损伤。碎石会对肾脏造成一定损伤，多数比较轻微，对于去除结石、缓解肾积水而言，上述的代价通常可以承受，通常利大于弊时才会进行手术。

肾结石在CT影像上，典型表现是肾脏集合系统内，可以看到CT值较高的亮点，大约与骨骼CT值相似。肾结石用CT平扫来进行观察，可以看到肾结石大小，也可以看到肾结石分布，位于肾盏还是肾盂内，结合CT三维成像，可以精确定位在哪个肾盏或者在哪个肾小盏。CT值也可以表示肾结石密度或者坚硬程度，肾结石的CT值大多数是300-1800HU，含钙量较少，例如尿酸结石一般密度较低，CT值大多是300-500HU，草酸钙结石钙含量较高，可以达到1000HU以上，通常磷酸钙结石CT值也会偏高。手术前进行CT肾结石定位较为必要，尤其是结石较小或者位于某个肾盏内手术时，找结石通常花费时间，而术前进行精确CT定位，有助于输尿管镜做肾结石手术时，快速准确找到结石，并且避免遗漏。肾结石在CT上的表现要注意和钙化相区别，例如肾髓质钙化、肾乳头钙化或者是肾结核钙化，上述位置和结石位置有差别。结石多数是在尿路集合系统内钙化，钙化多数位于肾实质内，要注意区分。

膀胱癌典型的临床表现是中老年人的间断、全程、无痛、肉眼的血尿。因为中老年人是膀胱癌的好发人群，间歇血尿是因为膀胱癌有时破溃以后会出血，而愈合以后出血又会停止。全程血尿是因为膀胱癌出血后出血在膀胱当中，血液和尿液会有充分的时间混合，因此排尿时自始至终尿液都发红。肉眼血尿是因为膀胱癌通常出血量比较大，所以肉眼可以观察出来。这只是临床上比较典型的表现，部分患者表现并不典型，只是体检的时候B超发现膀胱内有菜花样的肿物，或者检查其他疾病时偶然发现的肿瘤。膀胱癌到了晚期还会有其他方面的症状，比如侵犯周围的症状，如果膀胱癌比较大可能会导致排尿困难，膀胱癌侵透膀胱到达骨盆了以后会影响骨盆的疼痛，或者引起同侧下肢水肿。膀胱癌晚期出现转移还可以出现咳嗽、咯血、黄疸、腹水等转移灶器官的症状，另外晚期肿瘤的患者通常还出现消耗恶液质的表现。

前列腺增生微创术后护理注意事项如下： 1、保持导尿管通畅：患者一般需要24小时陪护，所以术后第一晚陪护人员或家属较为辛苦，需要不停换冲洗液，从而保持导尿管的管路通畅； 2、术后保持患者大便通畅：因为便秘后排便需要用力，此时会诱发伤口出血；有时情况较为严重的患者在出院后，由于便秘可能需要返院进行止血和冲洗治疗； 3、注意搀扶患者下地：因为术后冲洗通常需要0.5-1天，出血多的患者甚至需要冲洗2-3天，下地容易发生跌倒；所以在陪护过程中要注意搀扶患者，以免发生摔倒风险； 4、注意患者饮食：患者术后恢复过程中胃肠道吸收能力差，所以护理人员需要准备高营养、易消化的饮食； 5、其他注意事项：术后禁止饮酒、避免骑自行车、避免过度剧烈活动和用力憋尿；此外，患者每日需进行适当的活动。

微创手术治疗前列腺增生一般属于中低风险手术，风险主要体现在前列腺术后出血。前列腺术后出血发生率大约是2%-5%，轻度出血即尿中带血或尿呈洗肉水样，一般可以自愈。随伤口恢复大约需3-5天，若恢复较为缓慢，一周左右血尿基本可以停止；但是对于出血严重的患者需要应用止血药物，部分可能需要重新通过手术止血，因此出血是前列腺手术后最大的风险之一。 其它风险则包括尿道狭窄、尿失禁、逆行射精等，发生几率在5%以下。总体而言，微创手术风险较小，但术中风险需要加以重视。术中风险主要是手术时间过长引起稀释性低钠血症，称为电切综合征。但医生会进行密切关注，所以患者无需担心。

尿不尽和排尿不畅一般伴随出现，男性和女性原因不同。男性出现尿不尽和排尿不畅最常见的原因是老年男性前列腺增生或前列腺肥大。由于前列腺突出压迫尿道口引起排尿困难，导致残留尿增多，出现尿不尽和排尿不通畅，有时还会出现尿线变细，尿流分叉等症状。而青壮年男性中一部分慢性前列腺炎的患者也会出现这种情况。对于此类情况而言，首选药物治疗，可应用α受体阻滞剂，如坦索罗辛、多沙唑嗪、特拉唑嗪等，均可有效缓解尿不尽和排尿不畅。 女性出现尿不尽和排尿不畅最常见的原因是膀胱出口梗阻及膀胱逼尿肌收缩乏力。膀胱出口梗阻可由膀胱颈挛缩或子宫颈，盆腔肿物压迫所致，而膀胱泌尿肌收缩乏力可以由膀胱神经支配病变所致，如长期糖尿病、脊髓病变、脑病变，腰椎病变以及盆腔手术破坏神经等。如果女性患者出现膀胱出口梗阻，如出口挛缩、出口受到压迫，同样可以应用α受体阻滞剂得到一定缓解，也可以通过手术进行治疗。 虽然目前存在特效药物，但应该在医生指导下使用。而对于神经破坏目前没有特别有效的方法，一般可以通过骶神经刺激或手术重建神经通路的方法进行治疗。

70多岁的老人进行前列腺手术存在中等风险。前列腺增生手术目前大多数采取微创治疗方案，即经尿道手术。经尿道可以进行电切、激光、等离子治疗、剜除术、放置前列腺支架等。患者出血不多，恢复较快。因此，只要患者的身体条件尚可，都可以接受手术。 但若患者合并严重的心、脑、肺等疾患，此时手术风险则会成倍增加。所以在术前需要进行详细评估，明确患者能否承受此类手术。

前列腺属于男性的附属性腺，其分泌的前列腺液中含有很多活化酶，对精子活力以及液化起到重要作用。并且前列腺液在精液中占30%-40%。因此，年轻人进行前列腺手术后精液量会减少，精子活动力、活动率以及液化同样会受到影响，有可能会影响生育。 年轻人通常不会发生前列腺增生，而且年轻人存在的前列腺疾病大多属于慢性前列腺炎。尽管部分人合并尿频、尿急、尿不尽和排尿不畅，但对于慢性前列腺炎导致的前列腺炎性肿大，通过一段时间的药物治疗可以回缩，因此并不建议年轻人进行前列腺增生的手术。

前列腺增生手术目前最常用微创手术方案，微创手术单纯进行手术的时间是1-1.5小时，术后一般3-5天患者可以拔出尿管出院；如果选择开刀手术，由于涉及到伤口愈合以及拆线，恢复时间相应延长。下腹部切口的拆线时间大约是1周，因此从患者入院进行手术到出院大约需要7-8天。 术后前列腺完全恢复正常大约需要3个月的时间，在此过程中前列腺在尿道缺损部位需要两侧的黏膜逐渐爬行和填充，这个过程较慢。所以，患者出院不代表已经完全愈合或痊愈。只是不需要再住院观察，出院以后1个月之内仍然存在发生血尿的风险。大多数人在3个月左右黏膜可以完全愈合，所以前列腺增生手术总体恢复大约需要3个月。