李欣

阑尾炎为阑尾的急性炎症性病变，是临床中较为常见的一类急腹症，占急腹症较大的比重。阑尾炎主要的病因为阑尾管腔梗阻和粪石形成，由于阑尾为盲管样结构，局部阑尾口阻塞引起阑尾腔压力增高，从而产生炎症。仅有管腔梗阻不足以导致炎症发生，需要细菌感染共同作用。阑尾为淋巴器官，黏膜下层存在大量淋巴滤泡，由于感染或肠道的炎症引起淋巴滤泡增生，就会导致阑尾管腔阻塞，从而导致炎症产生。但老年人淋巴滤泡增生相对并不明显，粪石形成为老年人患阑尾炎的主要原因，或者食物残渣掉到阑尾腔里导致梗阻，从而发生阑尾炎。阑尾炎早期治疗通常以手术为主，多数患者可达到较满意的治疗效果。目前随着微创外科的发展，近些年来阑尾炎治疗多数以微创或腔镜手术为主。内镜下治疗阑尾炎正处于初步尝试阶段，具体效果待定。

急性阑尾炎的基本病因主要包括以下几个方面：1、阑尾管腔梗阻：为常见和主要的病因，阑尾是淋巴器官，黏膜下层有大量淋巴滤泡，如肠道炎症或免疫力低下引起感冒等原因，会引起黏膜下层淋巴滤泡增生，导致阑尾管腔梗阻。通常在40岁后淋巴滤泡增生会减弱，但粪石、肠石、食物残渣也可引起阑尾管腔梗阻；2、细菌感染：仅有阑尾管腔梗阻不足以导致阑尾炎，还包括细菌感染因素共同作用，导致急性阑尾炎发生。正常情况下细菌不会致病，由于阑尾管腔梗阻导致细菌进入到阑尾肌层，才会发生阑尾的炎症性病变；3、其他：异物或肿瘤也可引起阑尾炎，相对较少见。

诊断急性阑尾炎最重要的体征，是右下腹麦氏点固定的压痛、反跳痛和肌紧张，固定压痛的位置在临床中被称为麦氏点。麦氏点是肚脐和髂前上棘连线的中外1/3处的位置，髂前上棘属于骨盆结构，此位置实际是阑尾在腹壁的投射点，所以此处固定压痛是诊断急性阑尾炎的重要体征，同时局部伴有反跳痛或肌紧张的表现时，可诊断为急性阑尾炎。急性阑尾炎除右下腹固定压痛或麦氏点压痛外，还有其他体征，如闭孔内肌试验、腰大肌试验以及结肠充气试验等，可协助诊断急性阑尾炎。但这类试验目前在临床中应用不广泛，主要是影像学发展，通过CT可以明确阑尾位置。少数情况下会给病人做直肠指诊，直肠指诊的目的是判断有无盆腔脓肿形成，或有无阑尾周围脓肿形成等。

阑尾炎疼痛发作的特点为转移性右下腹痛，阑尾炎初期疼痛点在肚脐周围，随着病情进展，可转移至右下腹麦氏点，可出现明显疼痛。麦氏点的体表定位在肚脐和髂前上棘连线的中外1/3，麦氏点深方为阑尾所在部位，主要是阑尾根部，是附着在盲肠上的盲肠3个结肠带的汇聚点。阑尾炎初期，炎症未涉及浆膜面或者腹膜，阑尾的传入神经纤维为内脏神经纤维，而内脏神经纤维的疼痛定位不准确。阑尾的内脏神经、传入神经在胸10椎体水平，体表定位在肚脐水平位，所以很多阑尾炎病人初期的疼痛感在肚脐周围，不舒服、疼。随着阑尾炎症进一步加重和发展，阑尾的浆膜面以及腹膜层有炎症表现，此时由于壁层神经纤维定位较准，炎症刺激腹膜后，病人可明显感到右下腹疼痛、不适。

部分肠梗阻比较严重，另外一些相对不太严重。所以肠梗阻严重不严重主要根据肠梗阻类型决定。如果是单纯性、机械性肠梗阻，多数病人不是很严重，肠道通过性有障碍，一般通过忌食水、胃肠减压以及抗炎、补液等相关治疗，很多病人血管再通的可能性比较大，食物可以正常通过，有正常排气、排便，所以并不严重。如果治疗不彻底或治疗的效果不满意，进一步发展，可能会发展为绞窄性肠梗阻，即肠道的血运出现障碍，此时会导致肠道的坏死，病情非常严重。所以肠梗阻的病人不但要判断是肠梗阻，进一步还要判断梗阻的原因是单纯肠梗阻还是绞窄性肠梗阻。如果是绞窄性肠梗阻，比如病人有高烧，持续腹痛，有腹膜炎表现，有腹腔积液、血性渗出液或呕血，呕出血性胃肠液，代表有肠道缺血坏死的可能性，此时病情非常严重，要尽早进行手术探查来治疗，延误病情可能会导致肠管坏死，会进一步导致感染性休克的发生，严重会导致死亡。所以肠梗阻是否严重根据肠梗阻的类型和具体的疾病发展过程决定，病情严重时会导致休克、死亡，如果病情较轻，通过抗生素的保守治疗即可好转。

老人肠梗阻需要禁饮食、胃肠减压、给予抗生素、补液，如果不能缓解需要进行手术治疗，具体内容如下：1、禁饮食：肠梗阻病人如果初期到医院，要让病人禁饮食，不要吃、不要喝；2、胃肠减压：通过鼻子下胃管，进入到胃中，把胃残存的食物残渣或者胃液、胃内容物吸到体外；3、给予抗生素：进一步预防感染的发生；4、补液：补充每天所必须的能量以及生理盐水；5、手术治疗：手术切除坏死肠管，可以有效预防感染进一步加重，防止感染休克发生，防止病人出现严重并发症。如果是单纯性肠梗阻，通过治疗梗阻会逐渐缓解，有些肠梗阻病人，治疗效果并不满意，甚至在初期就发生了肠绞窄的问题，出现绞窄肠梗阻，代表肠坏死的发生，这种情况下，不能仅仅通过抗生素治疗，通过微血管治疗好不了，一定要尽早发现肠较窄的情况，进一步进行手术治疗。肠梗阻早期可以通过一般治疗达到缓解目的，如果长期持续不缓解需要手术探查，防止肠较窄、肠坏死的发生。

机械性肠梗阻典型的四大症状是痛、吐、胀、闭，体征在临床上可从视、触、叩、听四个方面观察，具体如下：1、视诊：外观上肚子比较鼓，全腹膨隆，有腹胀表现；2、触诊：单纯机械性肠梗阻有全腹的压痛，若出现肠绞窄，肠道血运不畅，会出现压痛、反跳痛、肌紧张的腹膜炎表现；3、叩诊：腹部叩痛阳性，出现肠绞窄时，会有腹腔积液，叩诊移动性浊音阳性；4、听诊：机械性肠梗阻无坏死情况，可听到高调的、亢进的肠鸣音，同时会有气过水声，即肠内气体，通过肠内肠液的声音。

肠梗阻的患者在治疗的过程中，如果出现排气，可能是梗阻解除、疾病好转的可能性较大。医生在给肠梗阻患者进行治疗的过程中，经常会询问患者是否出现排气、排便的表现，如果患者出现排气的表现，可能是肠道通畅性开始恢复。梗阻的上端中肠内容物包括气体，如果能够进入远端，患者可能有排气、排便的表现。部分肠梗阻患者在早期的治疗过程中，梗阻远端存留粪便、气体，可能随着肠道远端肠管蠕动排到体外，这时患者出现排气，不代表肠梗阻好转。肠梗阻患者出现排气时能否好转，需要根据症状是否缓解、疼痛程度是否减轻、肠鸣音亢进是否减弱等情况综合判断。患者还可以进行影像学检查，如腹部X线片以及CT检查，判定梗阻是否缓解。如果肠梗阻患者排气，可能提示梗阻解除，出现好转，但不能一概而论。

肠梗阻主要的症状包括痛、吐、胀、闭。痛指多数肠梗阻是阵发性绞痛为主的表现，吐是病人伴有恶心、呕吐，肠内容物都吐出来，胀是病人有腹胀表现，少部分病人可有腹胀不对称表现，闭指停止排气、排便甚至不放屁、不排气的表现。肠梗阻治疗基本上不用口服药治疗，因为肠梗阻病人治疗要禁饮、禁食。同时要进行胃肠减压，从鼻孔下一个胃管进入到胃内胃肠减压，将胃内容物吸出。所以药物仅通过静脉给药，以抗生素治疗为主，减少或者减轻肠道炎症反应发生，减轻肠道肠壁的水肿。另外，需补充电解质离子钠、钾等，以及补充每天需要摄入的能量。

肠梗阻最好的治疗方法，主要根据病人具体情况判定和选择，主要方法如下：1、胃肠减压：在外科诊断后需要禁水，然后建议病人进行胃肠减压，插入胃管后将胃腔内的胃液和食物残渣吸引出来，减轻胃肠道压力；2、抗感染治疗：肠梗阻后肠道通透性增加，病人会有肠道细菌感染的风险，所以要使用抗生素进行抗炎治疗；3、抑制肠液分泌：如果可能肠梗阻较重，肠内液较多，需要使用抑制肠道分泌的药物综合治疗；4、灌肠：另外如果粪石引起梗阻，也可以通过灌洗肠液或者石蜡油、甘油灌肠剂来灌肠，促进病人排便。对于老年人便秘，需要促进排便；5、手术：如果出现肠绞窄的病人，会有肠坏死的表现，需要手术方式治疗肠梗阻。