周恒

如果怀疑为扩张型心肌病，需要进行临床路径包括规范诊断、疾病排除、药物治疗，具体如下：1、规范诊断：诊断主要通过超声心动图、心电图、胸片、胸部CT、NT-proBNP等，判断患者心脏结构、功能；2、疾病排除：如果心脏彩超发现患者左心室扩大、心功能下降，可以考虑为扩张型心肌病。但扩张型心肌病是排他性诊断，还需进行鉴别诊断。如通过冠状动脉造影检查，排除缺血性心肌病，根据患者病史排除酒精性心肌病等。同时还要询问患者是否有家族史，因为扩张型疾病有一定遗传倾向；3、药物治疗：沙库巴曲缬沙坦钠片，可以改善心脏重构，控制心功能下降。β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂等，均在扩张型心肌病治疗中，发挥重要作用。

对于正常人而言，戴口罩不会导致心肌缺血。导致心肌缺血的原因较多，主要包括以下几种：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：简称冠心病，指给心脏供血的冠状动脉由于发生动脉粥样硬化，使管腔出现比较严重的狭窄，从而阻碍冠状动脉内的血流，导致一部分心肌缺少血液供应，出现心肌缺血，并产生心绞痛等相应的临床表现；2、严重贫血：由于血液内运输氧气的血红蛋白不足，所以可能会引起心肌缺血。上述引起心肌缺血的各种病因并不含有戴口罩这一项，虽然戴口罩确实会对呼吸有一定的阻碍作用，比如戴口罩时会感觉有点憋气、不适。但口罩的设计经过严格的科学研究，所以戴上口罩并不会导致身体处于缺血或缺氧状态，也不会引起心肌缺血，所以可以放心佩戴口罩。

缩窄性心包炎X线征象，主要有以下方面：1、心影成三角形：一侧边缘或两侧边缘变直；2、主动脉弓缩窄：常伴有上腔静脉扩张；3、心脏搏动减弱：可能会有肺淤血征象；4、心包增厚：常伴有片状或者斑点状心包钙化。缩窄性心包炎是由慢性心包炎症逐渐迁延导致，常由于结核菌感染导致的心包积液，然后迁延出现缩窄性心包炎。缩窄性心包炎会使心包增厚，影响心脏舒张与收缩功能，导致心脏泵血效率下降，影响整个机体血供，同时会引起肺部淤血，出现一系列血流动力学异常。所以对于严重缩窄性心包炎患者，需进行手术切除心包治疗。

二尖瓣狭窄最常见的原因为风湿性心脏病，导致二尖瓣结构异常而出现二尖瓣狭窄，风湿性心脏病为所有心脏瓣膜病变最常见的原因。风湿性心脏病通常有风湿热的既往史，即草绿色链球菌感染，感染后导致机体免疫组织对心脏瓣膜产生自身免疫性攻击，引起瓣膜的炎症反应。长此以往瓣膜结构和功能改变，二尖瓣发生粘连或瓣叶变形等可出现二尖瓣狭窄。二尖瓣全区结构改变可导致二尖瓣关闭不全，风湿性心脏病还可累及主动脉瓣、三尖瓣等。二尖瓣狭窄引起左心房压力升高，影响肺循环，导致肺动脉高压，进而影响右心系统，导致肺循环淤血、肺水肿、右心衰竭等。二尖瓣狭窄患者可通过手术进行二尖瓣置换，从而达到有效治疗。

风湿性心脏病引起的二尖瓣狭窄，常见并发症如下：1、房颤：房颤为二尖瓣狭窄常见的心律失常，也为患者早期的常见并发症。房颤是由于二尖瓣狭窄后，导致心房负荷增加，引起心房结构重构。接而伴随心房电重构，可能会导致发生房颤，较多患者可能是由于房颤前来就诊；2、急性肺水肿：多见于严重的二尖瓣狭窄，为相对较严重的并发症。患者会出现突发呼吸困难、发绀、无法平卧及咳粉红色泡沫痰等，往往需进行紧急救治；3、血栓栓塞：血栓栓塞多由房颤引起，相对常见为脑栓塞，其他部位如小肠下支、上支等，都可能引起血栓栓塞；4、感染性心内膜炎：由于瓣膜病变会导致细菌等病原体更易沉积，可能引起感染性心内膜炎，也为相对较严重的并发症；5、肺部感染：由于二尖瓣狭窄会导致肺循环淤血，因此肺部抗感染能力会下降，可能出现反复肺部感染。

二尖瓣狭窄主要体征包括心尖部舒张期杂音、二尖瓣面容、肺部啰音、下肢水肿等。典型体征为舒张期心尖部杂音，二尖瓣听诊区处于心间部，即左心房和左心室间，左心室收缩时，左心室将血液泵入主动脉，左心室舒张时，使血液从肺静脉流至左心房，再通过二尖瓣到达左心室。若二尖瓣出现狭窄后，左心房血液向左心室流动易受阻，通道变窄，因此血液流动产生较强震动，从而出现心尖部舒张期杂音。二尖瓣狭窄导致肺循环压力增大，从而导致肺淤血，甚至肺动脉高压，使患者产生缺氧、口唇发绀等表现。二尖瓣面容，由于肺部淤血，患者肺部可听到湿啰音，长期肺动脉高压会引起右心功能下降，导致体循环缺血，从而出现下肢水肿，颈静脉充盈怒张等表现。

偶发多源性室性早搏是在心电图检测中，早搏数量<6次/分，异位起搏点源于心室，多源性是指室性早搏的来源即异位起搏点不止一个，为两个或两个以上。早搏是根据早搏的数量进行分类，若在心电图检测中，早搏数量<6次/分，称为偶发的早搏。在24小时动态心电图检测中，早搏的数量不及总心跳的1%，称为广发的早搏。心脏在正常跳动的情况下，接受窦房结司令部发放的电信号进行规律的跳动，而心室产生的异位起搏点发放异常的电信号作为干扰，刺激心脏在正常的跳动外出现一次提前的跳动，称为早搏。异位起搏点位于心室时，称为室性早搏。

室性早搏患者服用稳心颗粒，一般不能完全被治愈。稳心颗粒是复方中成药，对心律失常，如房性早搏、室性早搏等，都有一定辅助治疗作用。因此，使用药物治疗如稳心颗粒，以及其他药物抗心律失常药物如β受体阻滞剂，包括琥珀酸美托洛尔、比索洛尔等，以及三类抗心律失常药如胺碘酮，与一类抗心律失常药如普罗帕酮，均对于室性早搏有控制、抑制作用，可能会减少室性早搏的数量，但此类药物较难治愈室性早搏。室性早搏是在心室中出现的一个异位起搏点，会发放电冲动干扰正常心脏跳动，在正常心跳后提前可出现异常心跳。如果希望治愈或者根治室性早搏，需考虑通过射频消融术进行治疗。射频消融是微创介入手术，可将导管通过血管送入心脏，找到室性早搏的起源部位，通过射频能量进行消融破坏起源点，以达到治愈室性早搏目的。

老年人心脏早搏指心脏在正常窦房结指挥的规律跳动之外，由于心房或心室存在的异位起搏点，发放异常的电信号，让心脏出现提前跳动，被称为心脏的早搏。若早搏次数不多，如一天几十次或上百次，属于生理性现象，不会存在任何危害。但若早搏数量较多，超过每天总心跳的1%，称为频发早搏。频发早搏数量多，可对心脏功能以及心脏结构产生一定影响，长期的早搏数量过多，可导致心脏结构改变和心功能下降。总体而言，早搏是风险不是很大，同时短期内危害也不是较大的疾病。早搏的危害根据数量不同，也有所不同。数量较少或偶发早搏，可考虑不治疗暂时观察。但早搏数量多，需要通过抗心律失常的药物，包括β受体阻滞剂，如普罗帕酮或者胺碘酮等，进行早搏控制。还可考虑使用微创介入的射频消融手术进行根治，减少早搏对身体的影响。

心脏早搏属于异常的心脏状态，但早搏并不代表患者一定存在器质性心脏疾病，需要根据早搏数量，以及是否存在器质性心脏疾病进行判断。通常正常人也可能出现早搏，1天早搏次数如果不超过1%，则认为是偶发早搏，对人体健康基本不会有影响，同时没有伴随明显的症状，可以不用治疗，但要注意避免熬夜、情绪激动，同时注意禁食烟、酒、茶、咖啡等刺激性食物，避免刺激早搏发生。如果1天早搏次数超过1%，属于频发性早搏，应及时检查心脏是否存在器质性疾病，如果没有明显的心脏结构和功能异常，单纯频发早搏也不用特别担心，通常对人体健康危害较小，但如果早搏次数特别多，如超过5000次或伴有明显的心慌等症状，可以考虑做射频消融的微创介入手术，从而对早搏进行根治。