耿小勇

在急性心肌梗死的自然病程中，心律失常最多见于心肌梗死发病后24小时内，可见一系列心律失常，比如室早、房扑、房颤、室速，甚至室颤。冠心病属于常见病、高发病，可以并发心肌梗死等严重并发症，从而伴发一系列症状，比如心律失常。其主要原因为心肌缺血，同时也受交感神经兴奋的影响。急性心肌梗死主要接受再灌注治疗，包括静脉溶栓、心血管介入治疗、冠脉搭桥治疗。血液循环再通后会出现特殊的心律失常，即再灌注性心律失常。其可以发生在溶栓再通或支架植入后，血液循环恢复，主要在再灌注的瞬间及术后数小时内。根据心律失常的危险程度，临床会予以相应处理，低危心律失常只需进行监测。高危心律失常会影响严重血流动力学，如室速、室颤、房扑、房颤等，需给予一定量的抗心律失常药物治疗。必要时也可以植入心脏起搏器，治疗缓慢性心律失常，包括窦性停搏、传导阻滞等，可以有效改善急性心肌梗死并发心律失常的预后。

房颤即心房颤动，心跳150次/分左右存在风险，主要包括以下几种：1、血流动力学紊乱：此类患者丧失心房辅助泵功能，心室节律紊乱可造成射血分数下降、心排量下降，尤其是在心跳150次/分的情况下，由于心室率较快，心排量下降可引发重要脏器，包括心脏自身供血不足，诱发、加重原有器质性心脑血管及相关靶器官疾病，导致心绞痛恶化，并诱发心肌梗死，造成心功能不全恶化、心力衰竭，可引起乏力、头昏、低灌注等相关表现；2、栓塞：房颤可在心房形成附壁血栓，附壁血栓脱落可致体循环栓塞，造成血栓栓塞性并发症，包括脑栓塞、外周肢体动脉栓塞等；3、其他表现：房颤患者心跳在150次/分时可明显增加心肌耗氧，并造成斑块不稳定化，引发斑块破裂、血栓形成堵塞管腔等危重并发症，此时可导致急性心肌梗死、急性脑卒中等心脑血管意外。

心房颤动常见快速性心律失常，多发于老人，阵发性心房颤动患者可出现心律紊乱，以及心房附壁血栓形成等并发症，其治疗方案常见如下：1、转复治疗：推荐所有阵发性心房颤动患者，进行经食道心脏彩超筛查是否存在左心房，尤其是左心房耳部附壁血栓形成，如无心房附壁血栓形成，可考虑进行转复治疗。转复之前可行3周低分子肝素，或口服抗凝药物，如达比加群、利伐沙班等。应用普罗帕酮，或胺碘酮等药物转复后，再进行上述抗凝药物治疗4周，并定期复查心脏彩超，除外心房附壁血栓，以及心房颤动复发；2、药物治疗：对于既往阵发房颤，经食道心脏彩超排查存在心房附壁血栓情况下，可行达比加群、利伐沙班，或华法林等抗凝治疗，同时应用β受力阻断剂，如美托洛尔，洋地黄制剂如地高辛，以及钙通道阻断剂，控制心室率，以达到改善血流动力学，并减少血栓栓塞性并发症治疗目的。

阿哌沙班可用于房颤(心房颤动)治疗，以减少心房附壁血栓形成，以及血栓脱落，避免发生血栓栓塞性并发症风险。心房颤动患者因其丧失正常心房收缩功能，从而形成一定的心房附壁血栓，可能有血栓脱落致栓塞的风险。所以慢性心房颤动患者均应行抗凝治疗，抑制血栓形成，减少血栓栓塞性并发症。阿哌沙班为Ⅹa因子抑制剂，具有抑制血栓形成作用，且在应用期间不必进行常规血凝监测，可用于心房颤动的抗凝治疗。在应用阿哌沙班治疗期间，应注意相关出血并发症。对于心房颤动患者，除应用阿哌沙班等抗凝治疗外，应积极进行经食道心脏彩超检查，排查心房附壁血栓以及并发症，同时明确引发心房颤动的原发疾病，如心肌炎、心肌病、甲状腺功能亢进、慢性阻塞性肺病、风湿性心脏瓣膜病等，积极治疗原发病，改善房颤患者的预后。

房颤即心房颤动，是老年人常见的心律失常。房颤急性发作，可经药物或电转复为窦性心律，但房颤转为窦性心律之后，尚有一系列相关诊疗方案需要进行，并非治疗已经完成。房颤患者转为窦性心律之后，应进一步明确引发心房颤动原因，避免房颤复发。可能引发房颤的疾病包括甲状腺功能亢进、电解质紊乱，慢性阻塞性肺疾病急性加重以及冠心病等，所以应积极排查上述相关疾病，并治疗原发疾病，避免房颤复发。如果心房颤动持续48小时以上，或出现阵发性房颤，可能会在左心房，尤其是左心房耳部形成附壁血栓，后者可脱落致体循环栓塞。所以患者应常规进行经食道心脏彩超筛查，排除左房附壁血栓。而如果确定有心房附壁血栓，患者应积极进行抗凝治疗，应用华法林、达比加群或利伐沙班等消融血栓，避免血栓脱落导致栓塞。

心力衰竭是各种心脏病的终末阶段，会导致患者的预后明显恶化。心力衰竭的治疗主要包括对症处理、改善血流供血药物以及预后的药物。预后的药物即黄金三角，包括以下药物：1、血管紧张素转换酶抑制剂：包括普利类药，如依那普利、贝那普利、培哚普利等，也包括类似的血管紧张素受体拮抗剂，即沙坦类药物，如氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦等；2、β受体阻断剂：如美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔等；3、醛固酮受体拮抗剂：即螺内酯。上述药物构成经典的金三角，金三角药物主要通过抑制心肌重构，改善患者的预后。随着新证据的提出，有新药物加入新金三角行列，即沙库巴曲缬沙坦。此类药物相较于普利类药物和沙坦类药，能更有效的改善心衰患者的预后，它与β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）组成新的金三角。无论是旧金三角还是新金三角，都是改善心力衰竭患者预后的药物，需要与强心剂、利尿剂及血管扩张剂协同应用，才能改善患者症状，给予心衰患者更好且有效的治疗，改善疾病预后。

特发性心肌病是一组病因不明的原发心肌损害而导致的临床综合征，主要包括以下几型： 1、扩张型心肌病：患者主要表现为左心或右心扩大，心腔扩大基础上可并发心力衰竭，出现一系列心律失常，以室性心律失常如室性早搏、室性心动过速等为主要表现。并可并发心室附壁血栓形成，出现血栓栓塞性并发症； 2、肥厚型心肌病：患者心脏以室间隔不均匀增厚为主，也可出现心尖部室壁增厚，并可出现流出道梗阻，称为肥厚梗阻性心肌病。患者如不伴梗阻，症状较轻且进展较为缓慢，后期可出现心力衰竭、心律失常以及附壁血栓形成。对于肥厚伴梗阻型心肌病，患者可能出现流出道梗阻、心排量下降等一系列相关表现，如心绞痛、心力衰竭、恶性心律失常甚至猝死； 3、限制型心肌病：是指心内膜下心肌纤维化，限制心室舒张、收缩，患者可出现明显肺淤血导致的呼吸困难，以及体循环淤血导致的各种体征，晚期亦可并发相关心律失常及血栓栓塞性并发症。 对于上述特发性心肌病，均需早期诊断、早期治疗。针对恶性心律失常及血栓栓塞性并发症，可积极进行抗心律失常及抗凝治疗，以改善患者临床结局。

肥厚型非梗阻性心肌病是原发心肌病，主要表现为室间隔不均匀增厚，但不伴流出道梗阻。治疗需根据患者具体情况而定，主要情况如下： 1、患者早期仅表现出舒张性心功能不全，可无明显相关症状，后期可能会表现为失代偿性心腔扩大、收缩性心功能不全。此时可酌情应用利尿剂、强心剂改善心力衰竭相关症状、体征。并可应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂等，抑制心肌重构，改善心力衰竭病程； 2、对于并发心律失常的患者，可酌情应用抗心律失常药物如胺碘酮，警惕室性心动过速等恶性心律失常，必要时置入埋藏式转复除颤器；3、对于明确形成心室附壁血栓或既往有血栓栓塞性并发症的患者，可应用华法林、达比加群、利伐沙班等抗凝药物，抑制血栓栓塞性并发症。 对于肥厚型非梗阻性心肌病，一经诊断，应综合进行上述治疗，改善患者病程以及预后。

右心室心肌病又称为致心律失常性右室心肌病，为右心室心肌组织被纤维脂肪组织进行性替代而导致的一系列综合征。治疗方案需要根据病情表现决定，具体情况如下： 1、心率失常：可表现为折返性室性心动过速、室颤等相关心律失常，可酌情应用胺碘酮等抗心律失常药物。对于药物治疗无效或既往有猝死病史的患者，推荐埋藏式转复除颤器植入来改善临床结局； 2、右心功能衰竭：出现体循环淤血体征包括颈静脉怒张、胸腔积液、腹腔积液、心包积液、双下肢水肿时，可酌情应用利尿剂治疗消除水钠潴留，改善患者体征； 3、无明显表现：仅X线或心脏彩超发现右室扩大，一般密切观察病情变化并定期随诊即可。

右室心肌病又称为致心律失常性右室心肌病，为右室心肌组织被纤维脂肪组织进行性替代而引发的一系列综合征。根据不同分型，其治疗具体如下： 1、心律失常型：患者可表现为右室折返性室性心动过速甚至室颤，可酌情应用胺碘酮等抗心律失常药物，中止室速发作，减少相关心律失常复发。对于药物治疗无效或既往室颤病史的患者，可置入埋藏式转复除颤器改善临床结局； 2、右心衰竭型：患者可出现右心衰竭、体循环淤血、颈静脉怒张、胸腔积液、腹腔积液、心包积液、双下肢水肿等体征，可酌情应用利尿剂消除水钠潴留，改善体循环淤血。此过程中应密切注意电解质演变，避免因低钾血症引发恶性心律失常； 3、无症状型：患者仅心脏彩超或胸片提示右心室扩大，定期随诊并观察病情演变即可。