王东

对于多发胆囊结石，技术层面而言，一般可进行保胆取石，但其并没有解决胆结石的形成原因。同时对于保胆取石后，胆囊结石再次复发，甚至癌变，没有过多积极作用。对于无症状胆囊结石患者，且胆囊功能、大小、形态正常，一般没有必要过早进行手术。保胆取石的治疗方式，目前存在较大争议，多数医院和医生反对保胆取石，但也有部分医生坚持进行保胆取石。目前没有相关证据，提示保胆取石优于经典胆囊切除。同时患者难以了解保胆取石后的并发症，以及潜在风险，所以应慎重看待此问题。对于反复出现胆绞痛、胆囊炎，以及胆囊功能受损的胆结石患者，应首选胆囊切除。

如果胆结石的直径为21mm，则结石并不算小。通常对于比较大的胆囊结石，比如直径已经超过30mm，合并胆囊癌的风险比直径10mm的高10倍以上。因此，对于较大的胆结石，建议通过外科手术切除胆囊，而直径在20mm左右的胆结石，通常患者不会有明显的临床症状。如果胆结石堵塞胆囊管，则会引起胆绞痛或者急性胆囊炎。但是对于较大的胆结石，很难堵住胆囊管，有可能会卡在胆囊颈部，不一定出现明显的典型胆绞痛或急性胆囊炎。另外，可能会由于结石长时间压迫胆囊颈部，继而波及到肝总管，引起黄疸等症状，临床上称为Mirizzi综合征。因此，对于胆结石不仅要观察大小，还要结合具体位置、相关临床症状，以及对胆囊的功能是否产生不利影响等因素，进行综合分析。

胆结石平常注意的问题包括定期检查、饮食控制以及恰当进行药物治疗，必要时需采取外科手术治疗。胆结石反复引起右上腹疼痛发作，甚至合并有发热、急性胆囊炎的症状，是由于胆囊结石嵌顿在胆囊颈部引起胆汁排出不畅，胆囊内压力升高，继而合并细菌感染所致。此类反复发作的胆绞痛、引起急性胆囊炎的胆结石，建议尽早进行外科手术治疗。在平时饮食、生活中，需注意避免高脂肪、高胆固醇食物摄入，严格戒烟戒酒，避免进食辛辣刺激、不易消化食物，引起胆囊剧烈收缩，诱发胆绞痛急性发作。对于无症状或症状较轻微的胆结石患者而言，建议至少每半年复查一次B超，观察结石变化及胆囊大小、形态、功能是否正常。如果出现胆囊萎缩、胆囊充满型结石，即使症状不明显，也建议进行外科手术治疗。对于症状较轻微、胆囊功能尚正常的患者，可通过药物控制症状，尽量保护胆囊功能。

胆结石有可能引起黄疸。正常情况下，胆囊内结石停留在胆囊腔内，若未引起胆道梗阻或无明显腹痛症状，通常不会出现肝功能异常或黄疸。如果胆囊结石嵌顿在胆囊颈部，可使胆汁排出不畅继发细菌感染，表现为急性胆囊炎，炎症波及肝脏有可能会出现肝功能异常及黄疸。 如果胆囊内结石经由胆囊管掉入胆总管内，可引起胆总管结石，此种情况更易出现黄疸。原因在于正常胆总管靠近胆总管，开口于十二指肠，此部位胆管会逐渐变细。结石掉入胆总管内通常会卡住胆总管，引起胆汁无法正常进入肠道，继而出现胆道内压力升高，胆汁反流而表现为皮肤、巩膜黄染。部分患者会合并严重腹痛、寒战、发热，表现为急性化脓性胆管炎，此种情况需尽早通过外科干预进行治疗。

大部分胆囊息肉生长较缓慢，而当少部分胆囊息肉出现快速增长时，需要警惕是否存在癌变风险，应考虑进行外科手术干预。胆囊息肉根据性质可以分为胆固醇性息肉、腺瘤性息肉、炎性息肉，主要内容如下：1、胆固醇性息肉：并不属于肿瘤性息肉，主要由胆固醇结晶构成，不存在癌变风险，生长速度较缓慢。部分胆囊息肉可能会变小甚至消失，也有可能从胆囊壁上脱落形成胆固醇性结石；2、腺瘤性息肉：属于真性息肉或者肿瘤性息肉，内部存在血流信号、基底较宽，生长较迅速。患者需要及早进行外科手术治疗，以免腺瘤性息肉发生癌变风险；3、炎性息肉：部分胆囊息肉合并胆囊结石，结石存在时有可能刺激胆囊息肉出现快速增长，或引起胆囊炎，导致患者出现腹痛等症状。所以对于有症状胆囊结石合并胆囊息肉的患者，需及早进行外科手术治疗。

胆囊息肉存在一定癌变风险，但几率较低，要根据胆囊息肉大小和形态、内部是否有血流信号、局部附着胆囊壁是否增厚、胆囊息肉基底是否增宽等综合因素判断。根据胆囊息肉性质，可分为胆固醇性息肉、腺瘤性息肉、炎性息肉等。大多数胆囊息肉为胆固醇性息肉，一般不存在癌变风险，患者通常在体检时发现胆囊多发较小的息肉，尤其多见于年轻人。有癌变风险的息肉主要是指腺瘤性息肉，常表现为单发且较大的息肉，附着在胆囊壁基底，内部可能有血流信号，定期检查可发现其增长速度较快。腺瘤性息肉越大，发生癌变的风险越高，根据目前胆囊息肉的诊疗指南，对于较大的腺瘤性息肉，建议尽早行外科手术，避免其发生癌变。

胆囊息肉形成的具体原因尚未明确，但运动并不能消除胆囊息肉。多数胆囊息肉为胆固醇性息肉，是胆汁中过饱和的胆固醇结晶附着在胆囊壁上而形成。由于这种胆汁成分异常，往往提示脂类代谢异常或胆道系统存在功能性疾病。正常人群中胆囊息肉的发生率约为5%，通过运动及饮食调节，可能有助于控制胆囊息肉进一步增大，特别是严重的脂肪肝、肥胖人群，需加强体育锻炼。如果是腺瘤性息肉，由于形成原因尚不明确，且存在一定癌变风险，所以需加强定期检查，必要时可通过外科手术切除胆囊，而单纯依靠饮食和运动，不能消除这类息肉。此外，胆囊结石合并胆囊炎时，可引起炎性增生性息肉，此时运动也不会对这类息肉产生有利影响。

胆囊息肉达到1厘米，按照现有的临床诊疗指南，通常是建议手术切除。但是由于我国年轻人胆囊息肉的发生率比较高，大多数的胆囊息肉属于胆固醇性息肉，不存在癌变的风险，过早地切除胆囊，会引起胆囊储存、浓缩胆汁功能的丢失，会出现消化不良的症状，容易表现为腹胀、腹泻等。所以对于胆囊息肉的手术指征，不仅要看息肉的大小，还要根据息肉生长的速度，息肉的形态、数量，附着在胆囊基底是否明显地增宽，以及息肉内是否有血流，以此判断胆囊息肉的性质。可以通过超声造影、腹部增强CT或核磁，观察胆囊息肉的强化方式。如果考虑为胆固醇性息肉，通常建议改善饮食结构，采用适当的药物治疗，控制胆囊息肉的增长速度。如果胆固醇性息肉通过治疗，可以缩小、稳定，就可以长期地观察。而对于影像学检查提示为腺瘤性息肉，或是息肉生长较快，息肉位置堵塞胆囊管开口引起了明显的症状，建议尽早进行外科手术治疗。

胆囊息肉0.4cm不算严重，属于较小的胆囊息肉，多数患者在查体时可发现胆囊内有息肉，息肉可大可小，有单发也有多发，而胆囊大小、形态可能正常，部分患者可能合并胆囊结石、胆囊炎等。不同胆囊息肉以及是否合并有胆囊其他疾病，是判断胆囊疾病是否严重，较为重要的诊断依据。若为单纯性胆囊息肉，多数属于胆固醇性，且息肉生长较为缓慢，不会引起患者出现明显临床症状，此时定期检查即可。对于胆囊息肉0.4cm，如果患者没有同时合并其他胆囊疾病，且没有明显临床症状，无论为单发、多发，都建议每半年复查一次B超，不需要过早采取药物或进行外科手术干预治疗。如果在观察过程中，发现胆囊息肉增长较快或位置较为特殊，则需考虑外科手术干预。

胆固醇性胆囊息肉，是胆囊息肉最常见的类型，胆囊息肉泛指附着于胆囊壁，向胆囊腔内突出的隆起性病灶总称。胆囊息肉包括胆固醇性息肉、腺瘤性息肉、炎性息肉等，胆固醇性息肉是由于胆汁中过多的胆固醇结晶凝结，其附着在胆囊壁上形成，体检时通过B超可以发现胆囊壁上有多个较小息肉存在。胆固醇性息肉一般不存在癌变风险，且生长较为缓慢。胆固醇性息肉的形成可能与饮食、生活习惯有一定相关性，但多数胆囊息肉的具体形成原因尚不明确。发现胆囊息肉时，建议至少每半年复查超声，平时饮食要注意控制糖分、脂肪、胆固醇的摄入量。对于快速增长的胆囊息肉，特别是单个基底较宽且内部有血流信号时，则考虑为腺瘤性息肉，一般需外科手术治疗。