周恒

心衰患者出现下肢水肿能活多久的时间不固定，具体的时间可能与患者心功能状态分级以及心脏结构和功能恶化的程度相关，另外患者是否合并基础的其他疾病，还有患者的年龄和身体状态都有一定关系。根据目前流行病学的统计结果，一旦确诊为心力衰竭，患者5年生存率接近50%。所以心力衰竭总体上是一个预后不良的疾病，5年生存率不足50%，与多数的恶性肿瘤相比，是相当甚至更低。但是生存期并不绝对，仍然有一半的患者能够活到5年甚至更久。所以心衰的患者，必须接受规范、相关的治疗。心衰时如果出现下肢水肿，说明患者已经出现明显的体循环淤血。这时必须接受严格的治疗，包括沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂以及利尿剂等药物的治疗，在医生的指导下进行规范的药物治疗，能够尽可能延长患者的生存时间。

如果心跳持续≥150次/分，可能导致心动过速性心肌病，不加控制可能发展成心力衰竭。正常的心跳频率是60-100次/分，＞100次/分称为心动过速。如果心跳持续＞150次/分，说明心动过速的表现较为明显。对于心动过速，需要判断原因，具体有以下几种：1、心脏原因：比如单纯的窦性心动过速、特殊的心律失常、心房颤动、室上性心动过速、室性心动过速、窦性心动过速；2、特殊原因：比贫血、甲状腺功能亢进等导致心跳增快的疾病。如果有特殊心律失常，需要针对心律失常给予针对性药物。若心跳持续在150次/分，不查找病因或进行针对病因治疗，长期心动过速会造成心脏耗氧量增加，也会造成心脏的额外负担，进而会出现心动过速性心肌病，甚至发展为心力衰竭。

心衰治疗的金三角药物，主要是针对肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经系统的抑制药物。包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，针对血管紧张素靶点，还有醛固酮受体拮抗剂针对醛固酮，β受体阻滞剂针对交感神经系统。1、血管紧张素转换酶抑制剂：包括普利类药物，如贝那普利、培哚普利、依那普利等；2、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：主要是沙坦类药物，如缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦等。上述两类药物不能同时使用，因为靶点都是针对血管紧张素Ⅱ。目前有一类新的药物针对血管紧张素Ⅱ，在我国上市已几年，为沙库巴曲缬沙坦，在拮抗血管紧张素Ⅱ和其受体结合的同时，还能够抑制体内利钠肽类的降解，而利钠肽类有利于心衰治疗，所以该药治疗心衰的效果更好，也是目前金三角中最重要的一类药物。还有醛固酮受体拮抗剂螺内酯，针对醛固酮。β受体阻滞剂针对交感神经，包括琥珀酸美托洛尔、比索洛尔等。

心衰患者出现下肢水肿，治疗以改善心功能、利尿为主，具体如下：1、利尿：心衰患者出现下肢水肿，是由于心脏收缩或舒张功能障碍，导致体循环淤血，从而导致下肢静脉压升高，使血液中的水分外渗到组织间隙中，引起组织间隙水肿。患者可使用呋塞米、托拉塞米等袢利尿剂，将多余水钠排出体外，达到消肿目的。此外排水利尿剂托伐普坦等，也可以达到排水消肿的目的；2、改善心功能：通过使用沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的治疗，可改善心脏功能、消除水肿。SGLT-2抑制剂，如达格列净，对于心衰可起到改善预后的作用，也能够消肿。此外增强心肌收缩力的药物，可通过增强心肌收缩力加强心脏泵血，从而帮助患者消除水肿。

强心、利尿、扩血管的药物可以用于治疗心衰，此类药物目前主要是用于慢性心衰的急性发作，或者改善心衰患者的血流动力学。对于慢性心衰的患者，目前能够改善慢性心衰患者预后的药物主要是金三角治疗，包括沙库巴曲缬沙坦钠片、β受体阻滞剂，比如琥珀酸美托洛尔，还有醛固酮受体拮抗剂螺内酯，是改善心衰患者预后比较主要的药物。对于心肌收缩力明显下降、心脏负荷过重以及水钠潴留患者，也可以使用强心、利尿、扩血管的强心药物，包括洋地黄类药物、静脉使用的西地兰、口服的地高辛，但强心类药物，目前指南是二类推荐。在使用前面的金三角治疗，患者心肌收缩力仍然较低，可以考虑加用强心药物。利尿剂在心衰治疗中的地位一直比较高，对于所有存在水钠潴留的患者，都可以使用利尿剂来改善水钠潴留、减轻心脏负荷。扩张血管药物主要应用于急性发作的心衰患者，通过扩张血管，降低心脏的前后负荷来达到缓解患者症状的目的。

目前流行病学调查结果显示，心衰患者确诊后5年生存率为50%，即接近一半患者在诊断心衰后5年内去世。心衰为预后较差疾病，5年生存率与较多恶性肿瘤类似，应引起重视。心衰主要治疗办法为预防疾病发生，心衰并非独立疾病，而是多种心血管疾病发展至终末期的临床综合征。心衰常见病因包括缺血性、扩张性、代谢性心肌病以及高血压性心脏病、心脏瓣膜病等，应尽量在未发展至心衰前纠正病因，防止心衰发展。确诊心衰后应针对病因进行治疗，采用改善心衰预后的相关药物，如沙库巴曲缬沙坦、琥珀酸美托洛尔、螺内酯、达格列净等。通过改善心衰患者预后，较多患者可达到长期存活。

心力衰竭的患者如果失眠，要根据不同的情况采取相应的治疗办法，具体如下：一、心力衰竭：由于心力衰竭的症状反复发作而失眠，因为心力衰竭的患者在夜间平卧后，回心血量会增加。如果患者平躺会出现喘气、咳嗽等反应，需要调整心力衰竭的治疗。1、如果慢性心力衰竭的患者在家中，病情相对稳定，仅晚上症状较为明显，可以考虑入睡时把枕头稍微垫高，使患者上半身能够稍微较高的状态；2、家中可以备用氧气，能够让患者间断地吸氧； 3、如果患者症状较重，需在医生的指导下进行药物调整，比如增加利尿剂的剂量来改善患者水钠潴留症状，或使用其他的抗心力衰竭的药物。二、单纯失眠：并无心力衰竭症状发作，如果仅因精神上失眠，可以在医生的指导下短期内服用助眠药物，如艾司唑仑片等药物来帮助患者入睡。

心肌炎的症状表现较为复杂多变，由于病情的严重程度不同，表现也存在差异，常见于以下几种情况：1、轻症患者：可能无明显症状或仅出现轻度的乏力、心慌、胸痛、胸闷等症状，随着病情加重，患者可能会出现更剧烈的胸痛、胸闷，甚至呼吸困难等症状；2、重症患者：患者可能会出现严重的呼吸困难，包括急性心力衰竭、心源性休克以及多种类型的心律失常，如室性心动过速、室颤等，也可能会出现窦性心动过缓、高度或完全性房室传导阻滞等严重并发症，甚至可能会导致患者猝死。此外，心肌炎的患者多数在发病1-3周前会出现感冒的前驱症状，如发热、咳嗽、咳痰、流涕等不典型的上呼吸道感染症状。当出现上述症状时，患者应高度警惕发生心肌炎的可能性。

心肌炎是指心肌组织被炎症浸润，常见为病毒性心肌炎。诊断依据主要包括以下几种：一、感染病史：病毒性心肌炎的患者在发病前的1-3周，可出现感冒病史，症状为发热、流涕、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染。二、症状表现：症状较轻的患者，表现为轻微心悸、胸闷、胸痛等，症状较重的患者，可能出现心力衰竭、恶性的心律失常、心源性休克，甚至猝死等。三、辅助检查：1、实验室检查：实验室检查心肌损伤标志物，包括肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等，如果指标升高，提示存在心肌损伤，对于心肌炎的诊断，具有较高价值；2、心电图：心电图检查时，观察ST段的改变或者T波的异常，可能出现早搏等各种心律失常；3、心脏彩超：提示出现心功能下降及室壁运动减弱；4、活检：心内膜活检是最准确的检查，但是是一个有创性、侵入性的检查，临床上并不常规开展；5、其它检查：如血液检测检查病原体抗体，以及咽拭子检查等。

如果怀疑为扩张型心肌病，需要进行临床路径包括规范诊断、疾病排除、药物治疗，具体如下：1、规范诊断：诊断主要通过超声心动图、心电图、胸片、胸部CT、NT-proBNP等，判断患者心脏结构、功能；2、疾病排除：如果心脏彩超发现患者左心室扩大、心功能下降，可以考虑为扩张型心肌病。但扩张型心肌病是排他性诊断，还需进行鉴别诊断。如通过冠状动脉造影检查，排除缺血性心肌病，根据患者病史排除酒精性心肌病等。同时还要询问患者是否有家族史，因为扩张型疾病有一定遗传倾向；3、药物治疗：沙库巴曲缬沙坦钠片，可以改善心脏重构，控制心功能下降。β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂等，均在扩张型心肌病治疗中，发挥重要作用。