刘芳

肝癌晚期如果出现疼痛的变化或者疼痛逐渐明显，是病情加重的表现。因为肝癌疼痛最常见的是肝区疼痛，随着癌肿增大，肝被膜张力会增加，疼痛出现由无到有或者由轻到重的变化，或者癌肿侵犯肝脏被膜，疼痛也会逐渐加重。由于肝被膜受累及，尤其是在肝顶叶的肝被膜受累及，会刺激膈肌，疼痛可以向右侧肩胛部、肩背部放射。如果肝癌患者疼痛逐渐明显，或者由无到有，尤其是肝癌晚期患者，说明病情逐渐加重，或者肿瘤在增长，或者侵犯肝脏被膜。此时患者应到医院进行影像学检查进行判断，和以前的影像对照，明确是否出现肿瘤增长或者新的癌肿，比如肝内其他部位转移，出现新的癌肿。如果出现此类情况，需及时根据病情，判断是否需要采取有效措施，比如射频消融、肝动脉灌注化疗栓塞术、化疗药物、血管靶向药物以及联合免疫检查点抑制剂，阻止肿瘤增长。

肝癌患者肝移植后6年复发的几率较低，因为我国肝癌患者进行肝移植，均处于肝癌早期或者小肝癌，中晚期的肝癌患者不适合进行肝移植。因为早期肝癌或者小肝癌体积较小，同时没有肝内、肝外转移，肝移植将整个肝脏包括癌肿同时切除，换成正常肝脏。因为即便少量血液中有少量癌细胞，复发一般是在移植后的1-2年，如果1-2年不再复发，通常观察5年算为1个生存期，5年后再复发的几率较低。因此，对于肝移植后，生存期达到5年，肝癌再复发的几率较低。由于肝移植患者是长期应用免疫剂的人群，处于免疫功能低下的状态，由于免疫细胞功能受到抑制，其免疫监视功能受到抑制，各种肿瘤发病的几率比正常人均要高。所以即便是肝移植后，5年复发的几率较低，移植肝脏再癌变也不能100%避免，而且肝外其他器官发生肿瘤的可能性也不能避免。

有70%-80%的肝癌晚期的患者，会一直有疼痛的感觉，但是也有少部分患者可以没有疼痛，一直到晚期、临终时也没有疼痛的感觉。疼痛感觉的出现主要和肿瘤的位置有关，肿瘤离肝脏被膜比较远，没有侵犯肝被膜，疼痛就会表现不明显。肝外出现转移，转移到骨骼就会有骨骼的疼痛，就是转移灶的疼痛。没有转移到骨骼，不会有明显疼痛的感觉。无论是否有疼痛，患者肝癌晚期都会比较痛苦，会伴有大量腹水，腹胀会比较明显，如果出现腹腔的转移，腹胀会表现得尤为突出。肿瘤产生的有毒物质或者肿瘤坏死后，代谢产物刺激人体，会产生全身不适，患者表现为乏力、不适、烦躁。可以使用药物治疗，疼痛可以用非甾体类的止痛药。对于肝癌晚期有全身明显不适的患者，可以适当的应用阿片类的镇静止疼药物，缓解患者的症状。

肝癌患者出现癌痛，通常要进行镇痛治疗，常应用的镇痛药包括非甾体类镇痛药以及阿片类镇痛药。如果肝癌晚期应用止痛针效果欠佳，则需分析该止痛针属于哪种类型。如果使用非甾体类的止痛针后，止痛效果欠佳，则可以晋级为阿片类止痛针，阿片类止痛针主要指吗啡针。如果吗啡针止痛效果也不好，可以联合应用非甾体类止痛药和阿片类止痛药，增加阿片类止痛药的止痛效果。另外随着应用时间的延长，止痛药的效果会明显下降，此时需遵医嘱增加止痛药的用量，或者缩短止痛药应用时间，这样才会改善癌痛。肝癌患者出现疼痛，一定要进行止痛治疗，而且要缓解患者的痛苦情况。使用止痛针或者镇痛药的治疗，要根据患者的自我感觉症状、疼痛的分级增，适当增加止痛药的用量，缩短止痛药的间隔时间，或者联合应用两种类型的止痛药，这样才会达到比较好的镇痛效果。

肝癌和肝血管瘤通常要通过肝脏CT平扫进行鉴别，这两个病变在增强CT上有明显区别，具体如下：1、肝癌：肝癌在行增强CT检查时，动脉期就出现强化，门脉期时显影剂消失，也称为扩清。所以肝癌增强CT的特点是显影剂呈现为快进、快出；2、血管瘤：血管瘤在增强CT时，表现为在动脉期是缓慢进入，一直到门脉期才完全进入，在延迟期时又缓慢清除，所以血管瘤在增强CT上表现为慢进、慢出的过程。增强CT对大部分肝癌和肝血管瘤患者都能进行鉴别，二者有明显不同的特点。但是少数肝癌患者，其影像学表现和血管瘤表现不容易进行区分，即在肝癌早期也表现为血管瘤的特点，显影剂是慢进、慢出情况。对于此类患者，需行肝脏的核磁检查进行区分。对于肝癌高危人群突然发现肝脏血管瘤，或者是肝脏原有的血管瘤突然增大，此时表现为血管瘤的特点，但是要警惕是否是肝癌，则需要行核磁共振检查进一步明确。所以针对肝脏CT表现不典型的血管瘤，或者进展比较快、体积增长比较快的血管瘤，或者是新出的血管瘤，一定要警惕是否有肝癌发生，一定要行核磁共振检查进一步确定。

肝癌患者虽然腹胀表现较明显，但吃完饭就腹胀不属于肝癌特有症状。饭后腹胀可见于所有肝脏疾病，肝损伤越严重，腹胀会越明显，主要情况如下：1、慢性肝病：通常伴有消化功能减退，吃完饭后会有短期腹胀，如果肝损伤不明显，饭后腹胀表现较轻。对于肝硬化，如果肝功能受损较明显，或有腹水，饭后腹胀表现较明显，甚至持续时间较长；3、中晚期肝癌：腹胀表现较明显，吃饭后腹胀较严重，饭后一段时间腹胀缓解得也较缓慢。因此不能认为有腹胀即有癌变，要具体情况具体分析。如果持续长期出现腹胀，应怀疑有癌变可能，要到医院做肝癌筛查，如化验甲胎蛋白，做肝脏影像学检查，从而确定是否有癌变。

甲胎蛋白在1000μg/L以上，不一定是患有肝癌，应根据患者是否为肝癌高危人群，以及有无生殖器肿瘤分析。如果排除生殖器肿瘤，且有慢性肝病，属于肝癌高危人群，甲胎蛋白在1000μg/L以上，肝癌几率较高，需进一步进行影像学检查，确定肝脏是否有占位性病变。影像学检查包括肝脏CT平扫和增强，或肝脏核磁共振平扫和增强，均可找到肝癌病变。少数患者是肝癌高危人群，甲胎蛋白在1000μg/L以上，但通过CT或核磁共振找不到肝脏占位，有可能是有癌细胞出现，但还没有形成癌肿病灶。此时应定期做肝脏影像学检查，尽早发现肝癌占位性病变。另外，通过CT和核磁没有发现肝脏占位时，还可以采取肝动脉灌注造影的办法，查找是否有占位。

肝癌晚期病人在昏迷前，通常表现有行为异常，如性格改变、反应迟钝，或计算能力、定向能力减退，开始出现不认识之前较熟悉的人等神志异常情况。随着神志异常逐渐加重，开始出现嗜睡，但仍可唤醒，能简单与外界进行交谈，但交谈后较快又进入睡眠状态，此后逐渐开始处于浅昏迷、深昏迷、昏迷加重的状态。导致肝癌晚期患者出现昏迷的诱因，包括感染、发热，如持续、反复发热，还有消化道出血、进食过多蛋白类食物、大便不通畅等。此外持续、反复腹泻，越严重时越易诱发昏迷。腹胀后大量放腹水，也有可能诱发肝昏迷。

晚期肝癌患者便血严重，通常为病情严重的一种表现，主要的治疗措施采取降门脉压和抑酸药，即质子泵抑制剂，同时应用使上消化道，即食管胃底出血部位止血。如果应用降门脉压药和质子泵抑制剂效果不佳，还可以做胃镜，在胃镜下进行止血的处理。处理出血的同时，还要积极补液、输血，纠正低血容量、纠正贫血，改善患者的症状。晚期肝癌患者出现便血的原因，主要为门脉高压，导致食管胃底静脉曲张破裂，如果出血量小，血液在肠道中停留的时间比较长，可以形成黑便。如果出血量比较大，血液在肠道中停留的时间短，可以出现血便。因此肝癌晚期便血的患者，通常说明出血量比较大。患者常伴有失血性的休克或低血容量的表现，需要到医院住院治疗。

肝癌通常较少能治愈，但可以得到控制，常见的情况如下：1、早期肝癌：对于部分小肝癌，也称为早期肝癌，即单个体积<5cm的肝癌，如果经过手术切除，或者射频消融的办法，通常能得到长期控制，患者处于无瘤期。但肝癌是在肝硬化的基础上发展而来，即肝硬化是肝癌的癌前病变或者早期病变。如果将单个的肝癌切除，硬化的肝脏还可能再发生癌变。小肝癌经过手术或者射频消融清除以后，部分患者的生存期可以达到5年，或者10年以上；2、中晚期肝癌：如果肿瘤体积较大，甚至有肝内或者肝外的转移，治疗手段可受到限制。部分患者不适合进行手术切除和射频消融，只能采取姑息的办法，如肝动脉灌注化疗栓塞术，或应用靶向药和免疫抑制药，限制肿瘤的生长，通常治疗效果较差。