黄洁

先天不孕包括两大类，一类是先天性生殖器官发育畸形，另一类是性发育异常。部分先天性生殖器官发育畸形患者可以通过手术或治疗后怀孕。如有阴道纵隔、阴道横隔而影响性生活的患者，同时子宫纵隔通常会导致反复流产、早产。部分患者在做不孕检查的时候发现子宫纵隔，这类患者可以通过手术纠正。 另外，输卵管先天发育不良的患者可以通过常规试管婴儿方法怀孕。而性发育异常多数和性染色体有关，如Turner综合征患者的染色体表型是(45，XO)，缺少一条X染色体；也可能是(45，XO/46，XX)的嵌合型。在临床上会表现为卵巢不发育或卵巢功能减退，此类患者可以通过供卵试管婴儿或者试管婴儿获得妊娠。 但是，有些发育畸形的患者无法怀孕，如先天性无子宫、幼稚子宫等。

女性绝经前由于卵巢功能衰竭可能导致雌激素波动或减少，从而引发一系列的躯体和精神心理症状，医学上称为绝经综合征。临床表现主要如下： 1、月经紊乱：以前月经规律28-30天，这时就会有月经周期越来越提前，有的时候21天来潮一次。也有可能月经来潮以后持续的时间长并且难以干净，可能有月经量增多或减少。也有女性月经1-2个月不来，然后突然出现子宫大出血； 2、血管舒缩功能不稳定：血管舒缩功能不稳定是雌激素低的特征性的表现，表现为突然的潮热，面部、颈部以及胸部的皮肤发红、发热，较快会有持续几分钟的出汗，轻的每天发作几次，严重时每天发作十几次或更多，可能会影响到工作、生活和睡眠； 3、自主神经功能失调和精神症状：女性可能出现心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣、注意力不容易集中、容易有情绪波动、容易烦躁发热、容易有忧郁和抑郁等表现。

女性提前绝经是指40岁之前出现卵巢功能减退，临床上又称为早发性的卵巢功能不全。一旦明确卵巢功能衰退则可以通过补充激素治疗、雌孕激素序贯治疗、长期的激素补充治疗，也可以按照绝经期激素治疗进行随访管理。如果女性在40岁以前出现月经稀发或频发、月经量减少或闭经等月经异常的表现，首先要确定是否会出现提前绝经，可以通过查血的抗苗勒氏管激素AMH、基础的性激素六项或阴道超声的检查明确。 对于有生育要求的患者应该用天然的雌激素和孕激素补充，这种情况仍然还有5%的机会自然怀孕。对于早发性卵巢功能不全的患者建议做试管婴儿治疗，如果自身存在储备则可以建议尝试自己卵子的试管婴儿。如果卵巢功能已经衰竭，可以通过供卵的试管婴儿助孕。

女性已经绝经一年又出现出血不是正常的现象，需要前往医院就诊检查，具体情况如下： 1、进行全面的妇科检查确定阴道流血的部位，明确到底是阴道炎引起的阴道流血、宫颈病变引起的阴道流血，还是宫腔内的出血； 2、了解是否使用激素补充治疗，如是否补充含有雌激素的补品食物，包括蜂胶、蜂皇浆等食物补品； 3、阴道的超声检查，通过超声检查了解子宫的大小、内膜厚度、子宫内膜回声是否异常，还可以做B超观察卵巢是否有异常包块； 4、进行性激素五项检查，雌激素偏高、内膜较厚的患者可以考虑停激素补充或补品，一个月以后再复查超声。

宫腔镜检查后，通常建议在检查后的第一个月，月经干净以后进行宫腔镜的手术，具体时间需要根据不同医院的要求进行提前预约。 通常医院妇科的宫腔镜检查主要是指简单、耗时时间短的宫腔镜手术，通常在门诊小手术室即可完成，部分无需麻醉。使用的宫腔镜即管径比较细的镜子，观察宫腔内的情况，如是否出现宫腔的形态异常、宫腔黏连，是否存在肌瘤、组织物残留等。 宫腔镜手术相对复杂，耗时也比较长，有时需要使用电切系统。宫腔镜手术通常需要住院手术，而且需要全麻，使用管径粗的宫腔镜。如果门诊宫腔镜检查无法完成手术，则需要住院进行。

复发性流产患者有怀孕的可能，部分患者存在两次自然流产的病史后心里就会存在阴影，不敢再尝试自然怀孕，直接前往医院要求试管婴儿，这个理解存在误区。首先常规的试管婴儿即体外受精胚胎移植，缩写是IVF，主要针对不孕的人群，并不能降低流产的风险。建议复发性流产的患者先进行流产相关的病因排查，发现并找到与流产有关的因素后针对病因进行治疗。 如果发现胚胎染色体异常或夫妇一方存在遗传学异常，可以通过遗传咨询考虑进行胚胎植入前遗传学诊断或遗传学筛查，即三代试管婴儿；如果患者存在内分泌异常，则建议调整内分泌；存在生殖道畸形的患者如果需要，可以进行手术处理；存在血栓前状态或自身免疫性疾病的患者，可以考虑应用抗凝药物、免疫调节剂等。 另外，有近半数的复发性流产患者各项检查都没有问题，属于不明原因复发性流产。建议复发性流产患者再次备孕时在专科医生的监测、指导下试孕，医生也要给予患者必要的心理疏导和精神支持。

功能失调性子宫出血目前又称为异常子宫出血，包括无排卵性异常子宫出血和有排卵性的异常子宫出血。无排卵性异常子宫出血的治疗原则是止血、调整周期，有生育要求的患者则促排卵，青春期的少女通常以止血、调整周期为主，生育期的女性以止血、调整周期、促排卵为主，围绝经期的女性通常以止血、调整周期、防止子宫内膜癌变为主。 有排卵的异常子宫出血主要包括黄体功能不足、子宫内膜脱落不全以及子宫内膜局部异常引起的异常子宫出血。黄体功能不足主要表现为月经周期的缩短或卵泡期延长，黄体期缩短。在治疗方面可以通过促排卵治疗，监测卵泡发育成熟以后注射hCG。在排卵以后开始补充天然黄体酮，可以加强黄体功能。也可以直接在月经的后半期开始用黄体酮。无生育要求的患者可以直接周期性的口服短效口服避孕药。 子宫内膜脱落不全主要表现为月经期的延长，但周期正常，治疗可以在月经后半期开始用黄体酮或直接服用口服的短效避孕药。子宫内膜局部异常通常在排除其他原因的异常子宫出血后可以诊断，建议药物治疗，可以用左炔诺孕酮宫内缓释系统。

根据我国的统计结果，女性的平均绝经年龄是四十九点五岁，和以前的数据接近。 绝经即不来月经，包括自然绝经和人工绝经。人工绝经通常是指双侧卵巢经过手术切除或因为放射线照射导致月经不来潮，自然绝经主要是由于卵巢内的卵泡耗竭或剩余卵泡对于垂体的促性腺激素失去反应从而导致卵巢功能的衰竭，月经再也不会来潮。 《黄帝内经》的《素问》卷对于绝经的年龄有以下描述，“岐伯曰：女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”七七就是四十九岁，天葵是指月经，四十九岁即停经，并且有衰老的表现，无法怀孕。

做宫腔镜检查不会导致宫腔粘连，宫腔镜检查主要是将带冷光源的检查镜放在宫腔内，可以观察到宫腔的形态是否正常、两边输卵管开口是否存在、子宫内膜的形态、厚度、宫腔内是否存在息肉、粘连、黏膜下肌瘤等情况。 单纯进行宫腔镜检查而不进行其它操作，不会造成宫腔粘连。如果患者存在着子宫内膜的息肉则需要通过诊刮将息肉刮除。通常刮除息肉以后还要同时复查宫腔，观察息肉是否去除。而诊刮用的手术器械和人流时的手术器械不完全相同，通常不会造成宫腔的粘连。

宫腔镜单纯检查分两种情况，首先是对于并无异常的患者仅进行光检查，如果发现宫腔内存在问题，则会取内膜进行检查。通常宫腔镜手术后，医生会在下一个手术开始之前完成手术记录并将报告进行打印，所以在患者休息好、离开之前就可以拿到宫腔镜检查的结果。 如果当时取内膜组织进行病理检查，通常手术病理需要1周出结果，而做免疫组化检测通常需要2周才能出检查结果。