邓峥

尘肺合并肺结核可能与以下原因相关： 1、尘肺病有一个慢性长期病程，多数患者免疫功能紊乱，病情严重者常伴有营养不良，使得机体抵抗力低下，在外环境不利的情况下，易发生结核杆菌感染； 2、尘肺患者由于长期接触生产性粉尘，致肺间质纤维化，纤维组织收缩、牵拉，使细支气管扭曲、变形、狭窄，引流受阻。加上粉尘直接损伤气道黏膜，导致呼吸系统的正常生理清除功能下降，结核杆菌容易停留在肺组织中； 3、肺间质广泛纤维化，造成血液淋巴循环障碍，影响细胞免疫的效应细胞，同时粉尘可破坏肺泡巨噬细胞，削弱其吞噬和灭菌能力，使肺组织对结核杆菌的防御功能降低，促进结核杆菌在肺组织中生长及散播，阻碍结核获得性免疫的建立； 4、临床上长期反复滥用抗生素和激素，且治疗过程中常有侵袭性诊疗，亦可能造成结核杆菌感染。

我国结核病每年报告发病90万例左右，是全球30个结核病高负担国家之一，发病数高居第3位，占高负担国家的11.6%。肺结核是尘肺病最常见的合并症，是尘肺病快速进展和死亡的重要原因。其中矽肺合并结核最常见，其次是煤工尘肺合并肺结核，矽肺患者已被WHO列为肺结核高危人群。 据统计，Ⅲ期矽肺合并肺结核的比例高达40%，结核死亡占矽肺死因的34.25%。及时发现尘肺合并肺结核，早诊断，早治疗能取得非常好的疗效，不仅能显著降低病死率，也能延缓尘肺病肺纤维化的进展。尘肺合并肺结核时，可出现常见的肺结核症状，如低热、乏力、盗汗、咳嗽等，晚期尘肺合并肺结核的比例明显增加，特别是Ⅲ期矽肺，由于合并肺结核可能促进肺纤维化的进展，尘肺病患者临床可快速出现呼吸困难，呼吸衰竭，病情进展很快。

氧疗通过增加吸入氧浓度，提高肺泡氧分压，加大肺泡膜两侧氧分压差，促进氧气弥散，从而提高动脉血氧分压和血氧饱和度，改善全身器官的氧气供给。研究表明，长期氧疗，如每天吸氧超过15h，可以提高静息状态下严重低氧血症的慢性呼吸衰竭患者的生存率，而对轻到中度低氧血症或只在夜间血氧饱和度降低的患者没有提高生存率的作用。 因此，在临床实践中需要根据患者情况选择个体化治疗策略。当尘肺病患者静息呼吸室内空气时，动脉血氧分压＜55mmHg或血氧饱和度＜88%，伴或不伴高碳酸血症，可考虑氧疗。或者动脉血氧分压在55mmHg和60mmHg之间，伴有充血性心力衰竭或继发性红细胞增多症，亦可考虑氧疗。氧疗方法包括鼻导管给氧以及面罩给氧。鼻导管给氧是临床最常用的，针对轻、中度低氧血症患者的给氧方法。面罩给氧浓度稳定，可提供中等氧浓度，一般适用于需要较高氧浓度的患者。

尘肺合并肺结核病变，可呈分离型或结合型两种。分离型是尘肺病变和结核病变分别单独存在。结核病变多位于上叶尖后段或下叶背段，呈锁骨下斑片状，边缘模糊致密影。结合型为尘肺病变和结核病变混合存在，此时合并结核的尘肺圆形小阴影较大，多在5mm左右，边缘不清，短期内会发生变化，与肺内其它部位的尘肺圆形小阴影发展不同步。 矽肺团块基础上发生干酪性肺炎，原来的团块对称性就会受到干扰，病变向外周发展，向心性收缩消失，团块边界不清晰，密度不均匀，其中可有不规则透亮区与肺门支气管有条索状影相连。矽肺结核空洞多数大而不规则，内壁凹凸不平，治疗效果差，矽肺小阴影或团块状阴影，短期内增大明显，密度不均，大小不等或病灶短期内多变，需要考虑结核感染的可能。气管及支气管结核主要表现为气管或支气管壁不规则增厚，管腔狭窄或阻塞。远端肺组织可出现继发性不张或实变，支气管扩张以及其它部位支气管播散病灶。

尘肺病是在职业活动中长期吸入不同致病性的生产性粉尘，并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的一组职业性肺部疾病的统称。常见于采矿、建筑等特殊职业。按照我国《职业病分类和目录》，主要包括矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺12种。 尘肺病的病因明确，是完全可以预防和控制的疾病，但目前仍是我国危害最严重和最常见的职业病。自2010年来，每年报告的尘肺新发病例数都突破了2万例。截至2017年，我国累计报告职业病病例95万余例，其中尘肺就有85万余例，占比近90%，主要是矽肺和煤工尘肺。尘肺患者生活质量差，经济负担重，所以科学、有效、积极的防治尘肺病十分重要。

尘肺患者应该加强自我健康管理能力，主要是戒烟，避免生活性粉尘接触，加强营养和养成健康良好的生活习惯。烟草对健康的损害是公认的，尘肺患者吸烟会进一步破坏支气管黏膜，减弱肺泡巨噬细胞功能，容易导致肺和支气管发生感染，从而加速肺纤维化。所以尘肺患者必须戒烟，包括避免二手烟的吸入。 煤仍然是日常生活的主要能源，在其使用和燃烧过程中，所产生的煤尘和粉灰都会促进肺纤维化的进展。条件较好的应该进行生活能源改造，使用清洁能源。病情严重的尘肺病患者或因合并肺结核或反复发生肺部感染的患者，常伴有营养不良。 有证据表明，营养不良患者通过营养补充可以明显延长六分钟步行试验距离，增强呼吸肌能力，改善健康状况。加强运动锻炼，包括耐力训练、呼吸肌训练等，能促进肌肉代谢，有利于提高免疫力，增强机体抵抗力。另外尘肺患者的生活习惯需要改变，包括不要长期在室内待或者是室内经常保持通风，适当的在户外进行合理的锻炼都能够改善尘肺疾病的病情。

尘肺合并肺结核的抗结核治疗的原则和药物与单纯肺结核基本一样，但尘肺合并肺结核的抗结核治疗效果，远较单纯肺结核疗效差，其原因与尘肺纤维化致使肺小血管狭窄甚至闭塞，药物不易渗透入结核病灶有关。免疫功能低下，巨噬细胞受损，免疫与化学治疗的协同作用削弱，也是一个重要的原因。因此应该更加重视早期、规范、全程、适量、联用的化学治疗原则。 尘肺合并肺结核的抗结核治疗疗程，比单纯肺结核的更长，推荐的初治治疗方案是异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，加或不加链霉素联用，强化治疗3个月。异烟肼、利福平、乙胺丁醇巩固治疗9-15个月，总疗程有12-18个月。复治方案则是尽量选用敏感的药物，强化期不少于5种药物，巩固期3-4种药物，强化期以3-6个月为宜，总疗程为18-24个月，Ⅲ期尘肺的患者建议24个月。

尘肺的患者还是有一定的概率会合并肺结核，相较于普通人发生肺结核的可能性更大。肺结核是尘肺病最常见的合并症，其中矽肺合并肺结核最常见，其次是煤工尘肺。矽肺患者已被WHO列为结核病的高危人群。据统计，Ⅲ期矽肺合并肺结核比例高达40%。 导致尘肺患者合并肺结核的概率高的原因主要有以下几个方面： 1、尘肺患者，气道的清除能力较正常人有下降，肺纤维化组织引起肺脏、支气管的收缩、扭曲、变形，同时粉尘直接损伤气道黏膜，导致整个呼吸系统清除能力下降，结核杆菌容易停留在肺组织； 2、尘肺病是一个长期慢性的病程，多数尘肺患者免疫功能低下，并且营养状况差，导致整个机体抵抗力低下，容易使得结核杆菌在尘肺患者中感染； 3、肺广泛的纤维化，造成血液以及淋巴循环障碍，影响免疫细胞产生免疫反应，同时粉尘可以削弱肺泡里面的巨噬细胞的吞噬功能和灭菌能力，使得结核杆菌能够在肺组织中的生长、播散； 4、临床对于尘肺患者，有长期反复滥用抗生素激素的病史，同时在治疗的过程中，常有侵袭性的诊疗，这些行为也可能造成结核菌的感染。因此总体上尘肺患者合并肺结核的概率较普通人高。

尘肺病是一种在职业活动中长期吸入不同致病性的生产性粉尘，并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的一组职业性肺部疾病的统称。尘肺病需要与肺结核、肺癌、特发性肺纤维化、结节病等疾病鉴别。鉴别诊断的要点主要包括以下几点： 1、职业史，尘肺病必须有明确的矿物性粉尘接触史，没有粉尘接触史则不会患尘肺病； 2、尘肺病典型的X线胸片改变是，胸片中出现圆形或不规则小阴影。随着病变的进展，小阴影可逐渐由少到多，密集度逐渐增高，继而可以出现小阴影聚集或形成大阴影，小阴影聚集或大阴影，一般都发生在肺野的上部，典型者双侧可呈对称性改变； 3、尘肺病早期多无明显的临床表现，而其需要鉴别的疾病，多有特征性的临床表现和病程； 4、诊断性治疗的结果不同。比如肺结核经过一段时间治疗后，X射线胸片病变会好转、吸收等，而尘肺病则可能不会。

尘肺患者由于长期接触矿物性粉尘，呼吸系统的清除和防御能力受到严重损害。同时尘肺病有慢性进行性的长期病程，患者的抵抗力明显降低，常发生各种并发症或合并症，比如呼吸系统感染、气胸、肺结核、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心脏病等。并发症与合并症对尘肺病的治疗，病情进展和预后康复都能产生重要影响，也是患者超前死亡的直接原因。 我国尘肺病流行病学调查显示，尘肺病患者的死因构成为呼吸系统并发症或合并症占51.8%，其中主要是肺结核和气胸，心血管疾病占19.9%，其中主要是慢性肺源性心脏病。因此及时正确的诊断和治疗各种并发症与合并症，是抢救患者生命，改善病情，延长寿命，提高患者生活质量的重要保障。